Il National Institutes of Health …

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Efficace trattamento medico della dipendenza da oppiacei

A causa della natura cumulativa della ricerca medica, alcune delle informazioni in questa dichiarazione è probabile che sia fuori moda. Per ulteriori informazioni aggiornate su questo e altri argomenti di salute, si prega di visitare il sito MedlinePlus. un servizio della National Library of Medicine degli Stati Uniti, National Institutes of Health.

Questa dichiarazione è stata originariamente pubblicato come: efficace trattamento medico di dipendenza da oppiacei. NIH Consens Dichiarazione 17-19 novembre 1997; 15 (6): 1-38.

Per fare riferimento bibliografico alla dichiarazione di consenso no. 108 in forma elettronica visualizzato qui, si raccomanda che il seguente formato da utilizzare: efficace trattamento medico della dipendenza da oppiacei. NIH Consens Dichiarazione in linea 1997 17-19 Novembre; [Citato anno, mese, giorno]; 15 (6): 1-38.

Astratto

Obbiettivo.

Per fornire gli operatori sanitari, pazienti e il pubblico in generale, con una valutazione responsabile degli approcci efficaci per il trattamento della dipendenza da oppiacei.

I partecipanti.

Un non-federale, nonadvocate, pannello di 12 membri che rappresentano i campi della psicologia, psichiatria, medicina comportamentale, medicina di famiglia, abuso di droghe, l’epidemiologia, e il pubblico. Inoltre, 25 esperti provenienti da questi stessi campi presentati i dati al pannello e un pubblico convegno di 600.

Prova.

La letteratura è stata cercata attraverso Medline ed una vasta bibliografia di riferimento è stato fornito al pannello e il pubblico della conferenza. Gli esperti preparati estratti con citazioni importanti dalla letteratura. Le prove scientifiche è stato dato la precedenza sulla esperienza clinica aneddotica.

Processo di consenso.

Il pannello, rispondendo alle domande predefinite, sviluppato le loro conclusioni sulla base delle prove scientifiche presentate nel forum aperto e la letteratura scientifica. Il pannello composto da un progetto di dichiarazione che è stato letto nella sua interezza e diffuso per gli esperti e il pubblico per un commento. Successivamente, il pannello risolto consigli contrastanti e rilasciato una dichiarazione rivista alla fine della conferenza. Il pannello finalizzato la revisione entro un paio di settimane dopo la conferenza. Il progetto di dichiarazione è stata resa disponibile sul World Wide Web subito dopo la sua uscita in occasione della conferenza ed è stato aggiornato con le revisioni finali del pannello.

Conclusioni.

dipendenza da oppiacei è un disturbo medico del cervello legate che può essere efficacemente trattata con notevoli vantaggi per il paziente e la società, e la società deve impegnarsi a offrire un trattamento efficace per la dipendenza da oppiacei a tutti coloro che ne hanno bisogno. Tutte le persone dipendenti da oppiacei sotto la supervisione legale dovrebbero avere accesso alla terapia di mantenimento con metadone, e l’Ufficio degli Stati Uniti del National Drug Control Policy e il Dipartimento statunitense della Giustizia dovrebbero prendere le misure necessarie per attuare questa raccomandazione. Vi è la necessità di una migliore formazione per i medici e gli altri operatori sanitari e nelle scuole di medicina nella diagnosi e nel trattamento della dipendenza da oppiacei. I regolamenti non necessari della terapia di mantenimento con metadone e altri programmi di trattamento ad azione prolungata da oppiacei agonisti dovrebbero essere ridotti, e la copertura per questi programmi dovrebbero essere un vantaggio richiesta in programmi assicurativi pubblici e privati.

introduzione

dipendenza da oppiacei è stato a lungo associato con una maggiore attività criminale. Ad esempio, nel 1993, più di un quarto dei detenuti di Stato e di prigioni federali sono stati incarcerati per reati di droga (234,600), e detenuti che scontano pene di droga sono stati il ​​più grande singolo gruppo (60 per cento) nelle prigioni federali.

Negli ultimi 10 anni, c’è stato un drammatico aumento della prevalenza del virus dell’immunodeficienza umana (HIV), virus dell’epatite B e C, e la tubercolosi tra i consumatori di oppiacei per via endovenosa. Dal 1991 al 1995, nelle principali aree metropolitane, il numero annuo di visite di pronto soccorso correlate oppiacei è aumentato da 36.000 a 76.000, e il numero annuo di decessi legati oppiacei è aumentato da 2.300 a 4.000. Questa la morbilità e la mortalità associate sottolineano ulteriormente il umana, economica e costi sociali della dipendenza da oppiacei.

Per affrontare le questioni più importanti che circondano il trattamento medico efficace della dipendenza da oppiacei, il NIH ha organizzato questa conferenza 2 1/2 giorni per presentare i dati sul trattamento con agonisti oppiacei per la dipendenza da oppiacei. La conferenza ha riunito esperti nazionali e internazionali nel campo delle scienze mediche di base e clinica, epidemiologia, la storia naturale, la prevenzione e il trattamento della dipendenza da oppiacei, e un’ampia rappresentanza da parte del pubblico.

Dopo 1 1/2 giorni di presentazioni e discussioni pubblico, un pannello di consenso non federale indipendente presieduto da Lewis L. Judd, MD Mary Gilman Marston professore, presidente del Dipartimento di Psichiatria, Università della California, San Diego School of Medicine, pesato le prove scientifiche e ha scritto una bozza di dichiarazione che è stato presentato al pubblico il terzo giorno. La dichiarazione di consenso rivolto le seguenti domande chiave:

  • Quali sono le evidenze scientifiche a sostegno di una concettualizzazione della dipendenza da oppiacei come un disturbo medico tra cui la storia naturale, la genetica e fattori di rischio, e la fisiopatologia, la diagnosi e come viene stabilito?
  • Quali sono le conseguenze della dipendenza da oppiacei non trattata per gli individui, le famiglie e la società?
  • Qual è l’efficacia delle modalità di trattamento attuali nella gestione della dipendenza da oppiacei tra cui solo la disintossicazione, il trattamento non farmacologico / psicosociale, il trattamento con gli antagonisti oppiacei, e il trattamento con agonisti oppiacei (a breve e lungo termine)? E, ciò che è l’evidenza scientifica per l’uso più efficace di agonisti oppiacei nel trattamento della dipendenza da oppiacei?
  • Quali sono gli ostacoli importanti per un uso efficace di agonisti oppiacei nel trattamento della dipendenza da oppiacei negli Stati Uniti, tra cui le percezioni e le conseguenze negative di uso agonisti oppiacei e gli ostacoli giuridici, normativi, finanziari e programmatici?
  • Quali sono le aree di ricerca future e raccomandazioni per migliorare il trattamento con agonisti oppiacei e migliorare l’accesso?

1. Qual è la prova scientifica per sostenere una concettualizzazione della dipendenza da oppiacei come un disturbo medico compresa la storia naturale, la genetica e fattori di rischio, e Fisiopatologia, e come è la diagnosi Fondata?

La storia naturale della dipendenza da oppiacei

morti Addiction legati, tra cui sovradosaggio accidentale, gli incidenti legati alla droga, e molte malattie direttamente attribuibili alla tossicodipendenza cronica spiegano un quarto a un terzo della mortalità in una popolazione oppiacei-dipendente. Come una popolazione di oppiacei tossicodipendenti età, vi è una diminuzione nella percentuale che sono ancora dipendenti.

C’è chiaramente una storia naturale della dipendenza da oppiacei, ma fattori causali sono poco conosciute. E ‘particolarmente chiaro per un dato individuo se uso ripetuto inizia come un disturbo medico (ad esempio, una predisposizione genetica) o se i fattori socio-economici e psicologici portano un individuo a cercare e poi utilizzare per compulsivamente oppiacei. Tuttavia, non vi è dubbio che una volta che l’individuo è dipendente da oppiacei, tale dipendenza costituisce un disturbo medico.

Due gemelli, Famiglia, e gli studi dimostrano che l’adozione della vulnerabilità all’abuso di droghe può essere una condizione parzialmente ereditaria con forti influenze da fattori ambientali. studi di adozione-favorendo incrociati hanno dimostrato che entrambi i fattori ereditari e ambientali operano nell’eziologia di abuso di droga. Questi studi cross-promozione di adozione individuati due percorsi genetici distinti per l’abuso di droga / dipendenza. Il primo è un effetto diretto di abuso di sostanze in un genitore biologico. La seconda via è un effetto indiretto da disturbo di personalità antisociale in un genitore biologica, conduce anche antisociali disturbo di personalità e l’abuso di droga / dipendenza l’adottato. Studi Famiglia Report significativo aumento del rischio relativo di abuso di sostanze (6,7 volte maggiore rischio), l’alcolismo (3,5), antisociale di personalità (7.6), e la depressione unipolare (5.1) tra i parenti di primo grado di pazienti dipendenti da oppiacei rispetto ai parenti di controlli. I fratelli di pazienti dipendenti da oppiacei hanno molto elevata suscettibilità ad abusi e dipendenza dopo l’uso iniziale di oppiacei illeciti. Studi sui gemelli indicano ereditabilità notevole per l’abuso di sostanze e di dipendenza, con la metà del rischio attribuibile a fattori genetici additivo.

Substrati neurobiologiche della dipendenza da oppiacei

Cerebrale regionale metabolismo del glucosio nel oppiacei Abusers

La prova che la dipendenza da oppiacei è un disturbo medico

Per decenni, la dipendenza da oppiacei è stato visto come un problema di motivazione, forza di volontà, o la forza di carattere. Attraverso un attento studio della sua storia naturale e attraverso la ricerca a livello genetico, molecolare, neuronale, e livelli epidemiologici, è stato dimostrato che la dipendenza da oppiacei è un disturbo medico caratterizzato da segni e sintomi prevedibili. Altri argomenti per la classificazione dipendenza da oppiacei come un disturbo medico includono:

  • Nonostante variando bagagli culturali, etnici e socio-economici, non vi è chiara la coerenza nella storia medica, segni e sintomi presentati da persone che sono oppiacei-dipendente.
  • Vi è una forte tendenza alla recidiva dopo lunghi periodi di astinenza.
  • desiderio della persona con dipendenza da oppioidi per oppiacei induce continuo auto-somministrazione, anche quando c’è un espresso e dimostrato forte motivazione e potenti conseguenze sociali di fermarsi.
  • L’esposizione continua agli oppioidi induce cambiamenti fisiopatologici nel cervello.

2. Quali sono le conseguenze di non trattata oppiacei La dipendenza da individui, famiglie e società?

Della popolazione oppiacei-dipendente totale stimato di 600.000, solo 115.000 sono noti per essere in programmi di trattamento di mantenimento con metadone (MMT). campagne di ricerca indicano che la popolazione non trattata di persone oppiacei-addicted è più giovane rispetto a quelli in trattamento. Essi sono in genere nella tarda adolescenza e l’inizio di venticinque anni, durante i loro primi anni formativi, professionali, e riproduttivi. I costi finanziari della dipendenza da oppiacei non trattata per l’individuo, la famiglia e la società sono stimati in circa 20 miliardi di $ all’anno. I costi di sofferenza umana sono incalcolabili.

Quello che è attualmente conosciuta per le conseguenze della dipendenza da oppiacei non trattata per gli individui, le famiglie e la società?

Mortalità

Uso illecito di stupefacenti

Diversi studi condotti in diversi decenni e in vari paesi dimostrano chiaramente che MMT si traduce in una marcata diminuzione uso illecito di oppiacei. Inoltre, vi è anche una riduzione significativa e coerente nell’uso di altre droghe illecite, tra cocaina e marijuana, e l’abuso di alcool, benzodiazepine, barbiturici e anfetamine.

Attività criminale

Costi sanitari

Anche se lo stato generale delle persone con dipendenza da oppiacei salute è sostanzialmente peggiore di quella dei loro contemporanei, non abitualmente utilizzano i servizi medici. In genere, essi cercano cure mediche in pronto soccorso degli ospedali solo dopo che le loro condizioni di salute sono seriamente avanzate. Le conseguenze della dipendenza da oppiacei non trattata sono molto più alta incidenza di infezioni batteriche, incluse endocardite, tromboflebite, e infezioni della pelle e dei tessuti molli; tubercolosi; epatite B e C; AIDS e le malattie sessualmente trasmissibili; e l’abuso di alcol. Perché coloro che sono presenti da oppiacei-dipendente per l’assistenza medica in ritardo le loro malattie, le cure mediche è generalmente più costoso. Costi sanitari legati alla dipendenza da oppiacei sono stati stimati essere $ 1,2 miliardi all’anno.

Disoccupazione

3. Qual è l’efficacia del trattamento in corso Modalità nella gestione della dipendenza da oppiacei Compreso disintossicazione da solo, non farmacologici / trattamento psicosociale, il trattamento con oppiacei antagonisti, e il trattamento con oppiacei agonisti (a breve e lungo termine)? E, cosa è l’evidenza scientifica per la più efficace L’utilizzo di oppiacei agonisti nel trattamento della dipendenza da oppiacei?

La Farmacologia di comunemente prescritti oppiacei agonisti e antagonisti

L’agente più frequentemente utilizzato in astinenza da oppiacei e manutenzione trattamento sotto controllo medico è metadone. emivita di metadone è circa 24 ore e conduce ad una lunga durata d’azione e una volta al giorno di dosaggio. Questa caratteristica, unita alla sua lenta insorgenza d’azione, smorza l’effetto euforico, il che rende poco attraente come droga principale di abuso. LAAM, un agonista oppiaceo meno comunemente usato, ha un tempo di dimezzamento più lungo e può prevenire i sintomi di astinenza fino a 96 ore. Una opzione di trattamento emergente, buprenorfina. un agonista oppioide parziale sembra anche essere efficace per la disintossicazione e manutenzione.

Metadone può essere utilizzato anche per la disintossicazione. Questo può essere realizzato per diverse settimane dopo un periodo di utilizzo oppiacei illeciti o metadone. Se il ritiro metadone è troppo rapida, i sintomi di astinenza sono probabili. Essi possono portare la persona oppiacei-dipendente per l’uso di droghe illecite e la ricaduta in un altro ciclo di abusi. Buprenorfina promette come opzione per il ritiro sotto controllo medico in quanto la sua prolungata occupazione dei recettori mu attenua i sintomi di astinenza.

Il ruolo dei trattamenti psicosociali

Efficacia di oppiacei Agonisti

E ‘ormai generalmente accettato che la dipendenza da oppiacei è un disturbo medico e che gli agenti farmacologici sono efficaci nel trattamento. Le prove presentate al pannello indica che la disponibilità di questi agenti è gravemente limitata e che un gran numero di pazienti con questo disturbo non hanno accesso alle cure.

La più grande esperienza con tali agenti è stato con il metadone agonisti oppiacei. trattamento orale prolungato con questo farmaco diminuisce e spesso elimina l’uso di oppiacei, riduce la trasmissione di molte infezioni, compreso l’HIV e l’epatite B e C, e riduce l’attività criminale. La prova è ora accumulando suggerisce che l’efficacia in questi pazienti di LAAM e buprenorfina.

L’efficacia di MMT è spesso dipende dal coinvolgimento di un personale esperto e empatico e la disponibilità di psicoterapia e di altri servizi di consulenza. Questi ultimi sono particolarmente importanti in quanto soggetti con dipendenza da oppiacei sono spesso afflitti da disturbi mentali e della personalità in comorbidità.

Poiché i pazienti metadone trattati generalmente sono esposti a molto meno o nessun oppiacei per via endovenosa, sono molto meno probabilità di trasmettere e contrarre l’HIV e l’epatite. Questo è particolarmente importante in quanto i dati recenti hanno dimostrato che fino al 75 per cento dei nuovi casi di infezione da HIV sono attribuibili al consumo di droga per via endovenosa. Dal momento che per molti pazienti una delle principali fonti di finanziamento del abitudine oppiacei è un comportamento criminale, MMT in genere porta a molto meno crimine.

Molte delle barriere per un uso efficace del MMT nel trattamento della dipendenza da oppiacei staminali da idee sbagliate e stigmi collegati alla dipendenza da oppiacei, le persone che sono dipendenti, quelli che li trattano, e le impostazioni in cui vengono forniti i servizi. Dipendenti da oppiacei persone sono spesso percepiti non come individui con una malattia, ma come "altro" o "diverso. " Fattori quali il razzismo giocano un ruolo importante qui, ma così fa l’immagine popolare della dipendenza stessa. Molte persone credono che la dipendenza è auto-indotto o un fallimento di forza di volontà e che gli sforzi per il trattamento di essa sarebbe inevitabilmente destinato. una leadership vigorosa ed efficace è necessario per informare il pubblico che la dipendenza è un disturbo medico che può essere efficacemente trattata con notevoli vantaggi per il paziente e la società.

Crescente disponibilità di servizi efficaci

Purtroppo, i programmi MMT non sono facilmente disponibili a tutti coloro che desiderano e potrebbe beneficiare da loro. Noi come società dobbiamo fare un impegno di offrire un trattamento efficace per la dipendenza da oppiacei a tutti coloro che ne hanno bisogno. Realizzazione di questo obiettivo richiede:

  • Fare trattamento economico possibile, senza sacrificare la qualità.
  • Aumentare la disponibilità e la varietà dei servizi di trattamento.
  • Inclusione ed assicurare una più ampia partecipazione da parte di medici formati in abuso di sostanze che supervisionerà le cure mediche.
  • Fornire un finanziamento aggiuntivo per i trattamenti dipendenza da oppiacei e coordinare tali servizi con altri servizi sociali necessari e assistenza medica.

Formazione medici e altri Health Care Professionals

Un ostacolo alla disponibilità dei MMT è la carenza di medici e altri operatori sanitari preparati per fornire un trattamento per la dipendenza da oppiacei. Tutte le specialità mediche di assistenza primaria (tra cui medicina generale, medicina interna, pratica della famiglia, ostetricia e ginecologia, geriatria, pediatria e la medicina adolescente) dovrebbero essere insegnati i principi di diagnosi e trattamento di pazienti con dipendenza da oppiacei. Infermieri, assistenti sociali, psicologi, assistenti medici e altri operatori sanitari dovrebbero essere formati in queste zone. Maggiore è il numero di medici qualificati e gli altri operatori sanitari, maggiore è la fornitura non solo di professionisti in grado di competenza trattare l’oppio dipendente, ma anche dei membri della comunità che sono in grado di fornire la direzione e l’istruzione pubblica su questi temi.

Riducendo la regolamentazione non necessaria

Riteniamo, inoltre, le leggi e le normative vigenti dovrebbero essere rivisti per eliminare l’ulteriore livello di regolamento sul metadone rispetto ad altre sostanze stupefacenti Tabella II. Attualmente, il metadone può essere erogato solo da strutture che ottengono una licenza supplementare e soddisfano ampi requisiti normativi in ​​più. Questi requisiti aggiuntivi sono necessari per un farmaco che non è spesso deviato per uso ricreativo o casual, ma piuttosto per le persone con dipendenza da oppiacei che non hanno accesso ai programmi MMT.

Se sono stati eliminati i livelli extra di regolamentazione, molti più medici e farmacie possono prescrivere e distribuire il metadone, rendendo il trattamento disponibili in molte più posizioni di quanto non sia ora il caso. Non ogni medico sceglierà per il trattamento di persone dipendenti da oppiacei, e non ogni persona metadone trattati preferirà a ricevere i servizi da un singolo medico piuttosto che a ricevere MMT in un ambiente clinica. Ma se alcuni medici e gruppi aggiuntivi trattare alcuni pazienti ciascuno, accesso aggregato MMT sarebbe esteso.

Ci aspetteremmo questi cambiamenti nel sistema normativo per ridurre i costi non necessari sia ai programmi MMT e alle agenzie di applicazione a tutti i livelli. I risparmi potrebbero essere utilizzati per il trattamento di più pazienti.

Alla fine, sarà necessario un infuso di finanziamento aggiuntivo – un finanziamento sufficiente per fornire l’accesso alle cure per tutti coloro che necessitano di un trattamento. Si consiglia vivamente di legislatori e le autorità di regolamentazione riconoscono che fornire MMT è sia conveniente e compassionevole e che costituisce un beneficio per la salute che dovrebbe essere una componente della sanità pubblica e privata.

5. Quali sono le aree e le raccomandazioni per migliorare oppiacei trattamento con agonisti e migliorare l’accesso future ricerche?

  • Che iniziati uso di oppiacei?
    — Definire predisposizioni genetiche
    –Fare alcuni individui assumono oppiacei per il trattamento di una malattia preesistente?
    –Quale dei molteplici, e fattori economici psicologico, sociologico che si ritiene predisporre gli individui a cercare gli oppiacei sono più importanti come fattori causali?
    –Se quanto sopra sono noti, si può prevenire la dipendenza da oppiacei?
  • Quali sono i cambiamenti nel cervello umano che si traducono in dipendenza quando gli individui più volte usano oppiacei?
  • Quali sono i sottostanti substrati anatomiche e neurofisiologiche del desiderio?
  • Quali sono le differenze tra individui che possono terminare con successo dipendenza da oppiacei e coloro che non si può?
  • Uno studio epidemiologico nazionale scientificamente credibile della prevalenza della dipendenza da oppiacei negli Stati Uniti è fortemente raccomandato.
  • è inoltre necessaria studio rigoroso dei costi economici della dipendenza da oppiacei negli Stati Uniti e il rapporto costo-efficacia della terapia di mantenimento con metadone.
  • Studi di follow termine più lungo di pazienti che completano disintossicazione rapida sono necessari.
  • La fattibilità di percorsi alternativi di amministrazione per agonisti e antagonisti della terapia dovrebbe essere esplorata.
  • studi di farmacocinetica sistematiche di metadone durante la terapia di mantenimento MMT sono essenziali.
  • fattori fisiologici che possono influenzare adeguata dose di metadone nelle donne in gravidanza devono essere definiti.
  • Gli effetti della riduzione dei programmi di assistenza per i pazienti in MMT devono essere valutati.
  • Gli effetti della introduzione precoce e sistematica dei servizi di riabilitazione in MMT dovrebbero essere valutati.
  • Le variabili che determinano le barriere devono essere definiti.
  • la ricerca è necessaria a cambiare atteggiamenti del pubblico, di operatori sanitari e dei legislatori.
  • La ricerca sul miglioramento dei metodi di formazione per gli operatori sanitari deve essere eseguita.
  • La ricerca sui metodi di prevenzione è necessario.
  • La ricerca sulla efficacia di altri oppiacei agonisti / antagonisti dovrebbe essere paragonata a quella del metadone.

Conclusioni e Raccomandazioni

  • una leadership vigorosa ed efficace è necessaria all’interno dell’Ufficio del National Drug Control Policy (ONDCP) (e altre agenzie federali e statali) per informare il pubblico che la dipendenza è un disturbo medico che può essere efficacemente trattata con notevoli vantaggi per il paziente e la società.
  • La società deve fare un impegno ad offrire un trattamento efficace per la dipendenza da oppiacei a tutti coloro che ne hanno bisogno.
  • Il pannello richiama l’attenzione sulla necessità di persone dipendenti da oppiacei sotto la supervisione legale per avere accesso a MMT. Il ONDCP e il Dipartimento statunitense della Giustizia dovrebbero attuare questa raccomandazione.
  • Il pannello raccomanda migliorare la formazione di medici e altri operatori sanitari nella diagnosi e nel trattamento della dipendenza da oppiacei. Ad esempio, incoraggiamo il National Institute on Drug Abuse e altre agenzie per fornire fondi per migliorare la formazione per la diagnosi e il trattamento della dipendenza da oppiacei nelle scuole di medicina.
  • Il pannello raccomanda che una regolamentazione superflua delle MMT e tutti-lunga durata d’azione programmi di trattamento con agonisti essere ridotto.
  • Il finanziamento per MMT dovrebbe essere aumentato.
  • Sosteniamo MMT come un beneficio nei programmi assicurativi pubblici e privati, a parità di copertura per tutte le patologie mediche e mentali.
  • Ti consigliamo di indirizzare le donne incinte dipendenti da oppiacei per MMT.
  • MMT deve essere culturalmente sensibile per migliorare un esito favorevole per partecipare persone afro-americani e ispanici.
  • I pazienti, le minoranze sottorappresentate, ei consumatori dovrebbero essere inclusi in organismi preposti allo sviluppo della politica che guida il trattamento della dipendenza da oppiacei.
  • Si consiglia di ampliare la disponibilità di trattamento oppiacei agonisti in tali Stati e programmi in cui questa opzione di trattamento è al momento disponibile.

Lewis L. Judd, M.D.
Conferenza e presidente Panel
Mary Gilman Marston professore e presidente
Dipartimento di Psichiatria
scuola di Medicina
University of California, San Diego
La Jolla, California Clifford Attkisson, Ph.D.
Preside della Graduate Studies
Associate Vice Rettore per studenti affari accademici
Professore di Psicologia Medica
University of California, San Francisco
San Francisco, California Wade Berrettini, M.D. Ph.D.
Professore di Psichiatria e Direttore
Centro per la Neurobiologia e Comportamento
Dipartimento di Psichiatria
scuola di Medicina
Università della Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania Nancy L. Buc, Esq.
buc & Beardsley Benjamin S. Bunney, M.D.
Charles B.G. Murphy Professore e Presidente
Professore di Farmacologia
Dipartimento di Psichiatria Scuola di Medicina
New Haven, Connecticut Roberto A. Dominguez, M.D.
Professore e Direttore di adulti Ambulatorio
Dipartimento di Psichiatria
University of Miami School of Medicine
Miami, Florida Robert O. Friedel, M.D.
Heman E. Drummond Professor e Presidente
Dipartimento di Psichiatria e Behavioral Neurobiologia
L’Università di Alabama a Birmingham
Birmingham, Alabama John S. Gustafson
Direttore esecutivo
Associazione Nazionale di Stato Alcol e Amministrazione abuso di droga, Inc.
Washington DC. Donald Hedeker, Ph.D.
Professore Associato di Biostatistica
Divisione di Epidemiologia e Biostatistica
School of Public Health University of Illinois, Chicago
Chicago, Illinois Howard H. Hiatt, M.D.
Professore di Medicina
Harvard Medical School
Medico anziano
Divisione di Medicina Generale
Brigham and Women Hospital
Boston, Massachusetts Radman Mostaghim, M.D. Ph.D.
Greenbelt, Maryland Robert G. Petersdorf, M.D.
Professore di Medicina
Università di Washington Washington

Altoparlanti

commissione urbanistica

Organizzazioni di piombo

National Institute on Drug Abuse
Alan I. Leshner, Ph.D.
Direttore Ufficio di applicazioni mediche della ricerca
John H. Ferguson, M.D.
Direttore

Supporting Organization

Ufficio di Ricerca sulla Salute della donna
Vivian W. Pinn, M.D.
Direttore

Bibliografia

Istituto di Medicina. Gestione managed care: il miglioramento della qualità di salute comportamentale. Washington: National Academy Press;

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