Il trattamento chirurgico di cefalica …

Il trattamento chirurgico di cefalica ...

Articolo Oggetto: Dialisi

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Risultati: Dopo CVT, due complicanze acute (8%) si sono verificati: accesso trombosi (uno) e sanguinamento (uno). Durante il follow-up (1 a 54 mesi, mediana 13 mesi, 34,5 pazienti-anno), sei pazienti sono morti con funzionamento AVF, tre sono stati trapiantati con successo. Primaria (secondario) di 1 anno pervietà è stata del 79% (90%), con un tasso di reintervento di 0,1 / paziente / anno.

Conclusioni: primarie tassi di accesso pervietà 1 anno CVT reggono bene il confronto con quelli dopo il trattamento interventistico, e tassi di reintervento sono più bassi. che si verificano frequenti aneurismi prestenotico potrebbero essere riparati contemporaneamente. CVT dovrebbe quindi essere considerato come il trattamento di scelta per CAS.

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INTRODUZIONE

Autogeno artero fistole (FAV) sono meno inclini alla trombosi e infezione di innesti e cateteri e sono quindi considerati il ​​gold standard per l’accesso l’emodialisi permanente (HD) (1 2). Tuttavia, AVF la stenosi è un problema comune e una delle principali cause di disfunzione fistola e trombosi. AVF stenosi è stato classificato in base alla sua posizione (3): iuxta-anastomotica (tipo 1), nel segmento needling (tipo 2), presso il deflusso nel sistema venoso profondo (tipo 3) e nelle vene centrali (tipo 4 ). Iuxta-anastomotica tipo 1 la stenosi è la ragione più frequente per la disfunzione AVF, soprattutto in distale radiocephalic AVF.

In brachiocephalic (BC) AVF, tuttavia, tipo 3 stenosi sono stati identificati fino al 40% di non riuscire fistole (4. 5). Grazie alla loro posizione nella porzione più prossimale della vena cefalica, sono anche chiamati cefalica arco stenosi (CAS). Nel solco deltoideo-pettorale, la vena cefalica solito segue una traiettoria perpendicolare dalla sua posizione superficiale nella parte superiore del braccio, attraverso la fascia clavipectoral, di interrompere nella vena ascellare (6). flusso di turbolenza Fistola indotta in questo segmento di vena contorta potrebbe portare a una maggiore sollecitazione di taglio e danno endoteliale che porta al restringimento progressivo. fattori che contribuiscono potrebbe anche essere valvole vena preesistenti e compressione esterna dalla fascia, pettorali e muscoli deltoide clavipectoral e / o arteria toraco-acromiale e nervi (6 -7 -8).

CAS può portare alla riduzione del flusso accesso graduale e trombosi, a volte combinati con una significativa dilatazione prestenotico o degenerazione aneurismatica della vena cefalica. Una riduzione di diametro superiore a 50%, specialmente se combinata con una o più di queste condizioni, deve essere trattato (1. 2). Diversi interventistica [angioplastica transluminale percutanea (PTA) con o senza impianto di stent] e opzioni chirurgiche (patch venoplasty, vena trasposizione, by-pass) sono stati utilizzati per il trattamento del CAS, per lo più in piccoli gruppi di pazienti e con risultati variabili (5. 8 – 9 -10). I futuri studi di confronto tra chirurgia convenzionale e l’approccio interventistico sono carenti. Abbiamo quindi valutato nostri risultati cefalica trasposizione vena (CVT) per valutare pervietà e complicanze.

MATERIALI E METODI

CVT è stata eseguita in anestesia generale e in modo standardizzato. La parte centrale della vena cefalica è stato dissezionato libera nella scanalatura Delto-pettorale e poi legata e sezionata vicino alla sua confluenza con vena ascellare e distalmente alla stenosi. Attraverso una seconda incisione nel braccio superiore interna brachiale o basilica centrale vena stato esposto. La vena cefalica è stata poi recepita attraverso un tunnel sottocutaneo nella seconda incisione e la fine anastomizzato a lato alla brachiale o vena basilica. Quando aneurismi prestenotico necessari e ulteriori stenosi sono stati corretti contemporaneamente (Fig. 1A. B).

A) vista operativo dopo CVT: La vena cefalica centrale è legatura (X), tagliare e mobilitato. E ‘poi tunneling per via sottocutanea (lungo la linea tratteggiata) e anastomizzato di basilico o brachiale vena (A). CVT = cefalica vena trasposizione. B) Particolare di anastomosi tra trasposto vena cefalica e basilica.

La durata della pervietà primaria e secondaria della AVF dopo CVT è stato registrato. pervietà primaria è stata definita come l’intervallo tra CVT e fistola trombosi e / o di reintervento. pervietà secondaria è stato definito come l’intervallo tra CVT e fistola abbandono. Ulteriori endpoint dello studio erano la perdita al follow-up, la morte e il trapianto di rene.

Per l’analisi statistica, è stato utilizzato il software SPSS 20 per Macintosh. I dati quantitativi sono presentati come media ± deviazione standard (SD), insieme con il 95% intervallo di confidenza (IC). I dati qualitativi sono presentati come dati grezzi insieme con rispettive percentuali. Dopo annullando normale distribuzione dei dati con test di Shapiro-Wilk, Wilcoxon rank test è stato applicato al fine di confrontare le variabili preoperatori e postoperatori dei pazienti. Infine, al fine di calcolare il tempo di intervalli di evento (ad es pervietà primaria), tavole di regressione di Cox sono stati applicati e risultati sono presentati come percentuali ± SD (12. 13). Procedura di Kaplan-Meier è stato utilizzato per generare i rispettivi grafici.

RISULTATI

FATTORI DI RISCHIO E comorbidità (n = 25)

Preoperatoria flusso di accesso medio è stato di 128,8 ± 121,3 mL / min (95% CI: 78,6-178,9 mL / min). Dopo CVT, significa flusso di accesso notevolmente aumentato a 868,8 ± 339,4 mL / min (95% CI: 728,6-1.008,9, Wilcoxon rank test: Z = -4,378, PLT; 0,0005). Due complicanze postoperatorie (una emorragia, un accesso trombosi) hanno richiesto la revisione presto. Gli accessi sono stati conservati in entrambi i casi. Due ematomi miti e una infezione della ferita superficiale, sono stati trattati in modo conservativo.

curva di Kaplan-Meier che mostra la sopravvivenza per tutti i pazienti studiati. casi troncati sono raffigurati con una croce (+).

Kaplan-Meier curva che mostra la probabilità di conservazione pervietà primaria per tutti i pazienti studiati. casi troncati sono raffigurati con una croce (+).

Kaplan-Meier curva che mostra la probabilità di conservazione pervietà secondaria per tutti i pazienti studiati. casi troncati sono raffigurati con una croce (+).

DISCUSSIONE

La prevalenza di CAS in mancanza aC AVF è stato segnalato per essere tra il 15% e il 40% (4. 5. 14). Questo è significativamente superiore a quella riportata 2% prevalenza del CAS in mancanza di fistole radiocephalic (5. 14. 15). non sono ancora state individuate le cause di tale differenza; tuttavia, è stato ipotizzato che la vena cefalica essendo l’unico recipiente deflusso in BC AVF è esposto ad alto flusso e turbolenza soprattutto nel segmento oscillazione centrale. Distale radiocephalic AVF tende ad avere portate inferiori rispetto aC AVF, e il loro flusso viene deviato nel cefalica, basilica e vene brachiale a livello del gomito, riducendo quindi portate nel arco cefalica (5. 15). Nel nostro studio, solo un paziente aveva una fistola radiocephalic e la sua CAS si è verificato 10 anni dopo la creazione della fistola.

Anche se CAS è una causa frequente di fallimento aC AVF, solo pochi, per lo più piccole serie del paziente, sono stati pubblicati, e non è ancora chiaro se la CAS dovrebbe essere trattata chirurgicamente o interventionally (Tab. II). Varie modalità di trattamento radiologici sono stati applicati al CAS con risultati variabili. risultati morfologici e funzionali dei semplici PTA sono spesso deludenti a causa di una stenosi altamente resistenti o ritorno elastico (16). palloncini Pertanto, in serie pubblicata, palloni ad alta pressione (5), taglio (17), stent o innesti stent (10) sono stati usati occasionalmente o in generale per prevenire o trattare la dilatazione incompleta e restenosi precoce. Tuttavia, riferito 1 anno pervietà primaria dopo la terapia interventistica di CAS variava da 0% al 38% (5. 10. 17. 18), e la rottura dell’arco cefalica PTA-indotta verificato 6% al 15% (5. 16. 17). Di conseguenza, sono stati necessari 0,9 a 1,9 reinterventi per paziente-anno per ottenere tassi di pervietà secondaria di 1 anno dal 75% al ​​100% (5. 10. 17). Postinterventional follow-up più lungo di 15 mesi non è disponibile nella letteratura.

LETTERATURA RASSEGNA SUL TRATTAMENTO DEI CAS

Autore, anno (di riferimento)

Per il trattamento chirurgico della CAS, diverse opzioni di trattamento sono state proposte ed i rispettivi risultati sono stati pubblicati in una serie paziente piccolo pochi (8. 9. 18. 19). intervento di bypass veno-venoso (vena cefalica per brachiale prossimale o vena giugulare interna) ha bisogno di impianto di materiale di innesto protesico con il rischio di infezione e stenosi anastomotica. Si dovrebbe quindi essere considerata come un’ultima procedura di ricorso nel caso in cui tutte le altre opzioni, tra cui interventi radiologici non sono riusciti a preservare l’accesso. Patch venoplasty del segmento recipiente stenosi conserva il carattere autogena dell’accesso, finché una patch vena è utilizzato. Tuttavia, venoplasty significa esporre la vena ascellare e suturando una patch per la giunzione cefalica-ascellare con il rischio consecutivo di ascellari stenosi della vena, possibilmente rendendo il rispettivo braccio adatta per ulteriori procedure di accesso. Reinserimento della vena cefalica centrale nel ascellare vicino al suo orifizio stenosi è un’opzione solo nel breve stenosi e potrebbe anche causare successivamente ascellare stenosi della vena. CVT alla basilica prossimale o brachiale vena è molto più facile e può essere eseguita anche in tempo di stenosi. Non ha bisogno di alcun materiale di innesto e lascia la vena ascellare intatta.

CONCLUSIONE

CVT trasposizione può essere raccomandato come trattamento di prima linea del CAS. La procedura chirurgica è piuttosto semplice e altamente standardizzata, e non necessita di alcun materiale di innesto. I suoi tassi di pervietà reggono bene il confronto con quelli dopo il trattamento interventistico. PTA con o senza impianto di stent danneggia i tassi di pervietà dopo vena trasposizione e deve pertanto essere presa in considerazione solo in grave disfunzione accesso, quando un intervento chirurgico immediato e adeguato non è disponibile.

informativa

Il sostegno finanziario: Nessuno.

Conflitto di interessi: Nessuno.

2. KDOQI Clinical Practice Guidelines e raccomandazioni per la pratica clinica 2006 Aggiornamenti: adeguatezza emodialisi, la dialisi peritoneale di adeguatezza e di accesso vascolare.Am J Kidney Dis 2006; 48: S1-S322

3. Mickley V. Stenosi e trombosi in emodialisi fistole e innesti: il punto di vista del chirurgo.Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 309-311

5. Rajan DK. Clark TWI. Patel NK. Stavropoulos SW. Simons ME. Prevalenza e trattamento dei cefalica arco stenosi disfunzionali fistole emodialisi autogeno.J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 567-573

6. Au FC. L’anatomia della vena cefalica.Am Surg 1989; 55: 638-639

9. Chen JC. Kamal DM. Jastrzebski J. Taylor DC. Venovenostomy per ostruzione venosa in pazienti con accesso arti superiori autogeno emodialisi artero-venosa.Ann Vasc Surg 2005; 19: 629-635

11. R. Pietura Janczarek M. Zaluska W. valutazione ecografica Color Doppler di ben funzionante fistole arterovenose maturi per l’accesso emodialisi.Eur J Radiol 2005; 55: 113-119

Norušis. SPSS 16.0 Guida all’analisi dei dati.

Prentice Hall: Upper Saddle River

Norušis. SPSS 16.0 avanzata statistica Procedures Companion.

Prentice Hall: Upper Saddle River

autori

affiliazioni

  • 1 Dipartimento di Chirurgia Vascolare, Clinica Centro Mittelbaden, Community Hospital Rastatt, Rastatt – Germania
  • 2 Dipartimento di Radiologia, Centro Clinico Mittelbaden, Community Hospital Rastatt, Rastatt – Germania
  • 3 Istituto di Studi Fegato, Re Health Partners a College Hospital del re, Londra – UK
  • 4 Maltese Vascular Center, Maltese Ospedale San Hildegardis, Colonia – Germania

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