Il trattamento per malattie del fegato, il trattamento per malattie del fegato.

Il trattamento per malattie del fegato, il trattamento per malattie del fegato.

Il trattamento della infezione da TBC latente

Panoramica

Ci sono diversi regimi di trattamento disponibili per il trattamento di infezione TB latente (LTBI) (vedi Tabella 2). I fornitori dovrebbero scegliere il regime appropriato in base al seguente:

  • risultati Drug-suscettibilità del caso fonte presunta (se conosciuto)
  • Coesistenti malattia medica
  • Potenziale di interazioni farmacologiche

Per le persone che sono a rischio particolarmente elevato per la malattia TBC e sono o sospettati di non aderenza o cui è data un regime di dosaggio intermittente, dovrebbe essere considerato la terapia direttamente osservata (DOT) per ITBL.

Regimi di trattamento

Isoniazide (INH) Regimen

Ci sono 2 opzioni per il trattamento con INH:

12-Dose (isoniazide e Rifapentina [RPT]) Regime

L’osservato direttamente regime di 12 dosi di una volta alla settimana di INH e RPT è raccomandata come opzione pari al INH 9 mesi quotidiano regime standard per il trattamento ITBL in persone altrimenti sane, 12 anni di età ed oltre, che erano recentemente in contatto con TB contagiosa, o che avevano test cutaneo alla tubercolina o test del sangue per le conversioni infezione da TBC, o quelli con reperti radiologici compatibili con TBC polmonare guarita.

Il regime di 12-dose non è raccomandato per le seguenti persone:

  • I bambini di età inferiore ai 2 anni di età
  • Le persone con HIV / AIDS che stanno assumendo terapia antiretrovirale (ART)
  • Le persone che si presume essere infettati con INH o rifampicina-resistenti M.tuberculosis
  • Le donne in gravidanza o donne in attesa di una gravidanza durante l’assunzione di questo regime

Rifampicina (RIF) Regimen

Un regime di 4 mesi di RIF può essere considerato per le persone che non possono tollerare INH o che sono state esposte a INH resistente TB. Esso non deve essere utilizzato per il trattamento di persone con infezione da HIV che assumono alcune combinazioni di ART.

La scelta tra il regime di 12 dosi e di altri regimi di trattamento LTBI raccomandata dipende da diversi fattori, tra cui:

  • Fattibilità di DOT
  • Risorse per l’approvvigionamento di droga e il monitoraggio del paziente
  • Considerazioni di circostanze medici e sociali che potrebbero influenzare l’aderenza del paziente
  • Preferenze del paziente e la prescrizione fornitore di cure mediche

Tabella 2: La scelta del trattamento più efficace LTBI Regimen

† regimi intermittenti devono essere forniti tramite la terapia direttamente osservata (DOT), operaio vale a dire l’assistenza sanitaria osserva l’ingestione di farmaci.
* Isoniazide (INH) è formulato come 100 mg e 300 mg. Rifapentina (RPT) è formulato come compresse da 150 mg in blister che dovrebbero essere tenute sigillato fino al loro utilizzo.
** L’American Academy of Pediatrics raccomanda un dosaggio INH di 10-15 mg / kg per il quotidiano di regime e 20-30 mg / kg per il regime di due volte alla settimana.
*** Negli Stati Uniti, il regime raccomandato per il trattamento della LTBI nei bambini è un corso di 9 mesi di INH. Per il trattamento della LTBI nei neonati, bambini e adolescenti, quando INH non poteva essere tollerata o il bambino ha avuto contatti con un caso del paziente infettato da un organismo isoniazide-resistente ma rifamicina-sensibili della American Academy of Pediatrics raccomanda 6 mesi di rifampicina quotidiana (RIF) (180 dosi) alla dose di 10-20 mg / kg.

Considerazioni particolari nel trattamento della LTBI

Contatti

I contatti sono quelli con recente esposizione ad una persona con nota o sospetta tubercolosi infettiva (ad esempio la tubercolosi polmonare o laringea con striscio dell’espettorato positivo). Essi dovrebbero essere valutati immediatamente per la malattia ITBL e la tubercolosi. Se il TST o il risultato IGRA è positivo, la guida sotto dovrebbe essere seguita. Coloro che hanno risultati negativi devono essere ritestati in 8-10 settimane dopo l’esposizione si è conclusa. Tuttavia, se la radiografia del torace è normale, il trattamento LTBI deve essere iniziato nei bambini TST-negativi ≤ 5 anni (nota: alcuni programmi di controllo della tubercolosi possono utilizzare una diversa soglia di età) e nei soggetti immunocompromessi di tutte le età che hanno TST negativo o risultati IGRA. Il trattamento deve essere continuato fino a quando i risultati della seconda prova e altri valutazione medica sono noti. Per alcuni contatti ad alto rischio, un ciclo completo di trattamento LTBI può essere raccomandato anche in assenza di un TST positivo o risultato IGRA. Consultare il proprio programma di controllo della tubercolosi locale circa la gestione di tali contatti.

  • Se persona è esposta a conoscere la tubercolosi farmaco-sensibili o sensibilità ai farmaci non è nota:
  • TST positivo o risultato IGRA → Trattare indipendentemente dall’età con isoniazide (INH) o INH e RPT per quelli oltre i 12 anni di età
  • Se persona è esposta a conoscere la tubercolosi isoniazide-resistente:
  • TST positivo o risultato IGRA → Trattare con rifampicina (RIF) per 4 mesi
  • Se persona è esposta a nota (MDR) TB multiresistente:
  • TST positivo o risultato IGRA → consultare un esperto nel trattamento della MDR TB
  • In generale, TST o contatti IGRA-positivi che possono fornire la documentazione di prima trattamento adeguato scritti per ITBL non hanno bisogno di essere ritirato. Ritrattamento può essere indicata per le persone ad alto rischio di diventare infettato e progressione di malattia TB (ad esempio i bambini piccoli e le persone immunodepresse).

Individui affetti da HIV

  • individui affetti da HIV trattati con ART devono essere trattati con un 9 mesi di regime di INH.
  • Rifampicina (RIF) è controindicato in persone con infezione da HIV in trattamento con alcune combinazioni di farmaci antiretrovirali. In tali casi, rifabutina può essere sostituito da RIF.
  • individui affetti da HIV che sono in buona salute e non prendono l’arte può essere presi in considerazione per il regime di 12 dosi.
  • Se il test per l’infezione da tubercolosi è negativo, considerare trattamento se persona HIV-infettati è recente esposizione a TB infettive, come discusso sopra.

Gravidanza

  • Dopo la TBC è escluso, prendere in considerazione un trattamento immediato per ITBL se la donna è HIV contatto infetto o un recente, e monitorare.
  • In assenza di fattori di rischio, attendere fino a dopo che la donna ha consegnato al fine di evitare la somministrazione di farmaci inutili durante la gravidanza
  • INH giornaliera o due volte alla settimana (utilizzando DOT) è il regime preferenziale.
  • Si raccomanda supplementazione con 10-25 mg / die di piridossina (vitamina B6).
  • Il regime di 12 dosi non è raccomandato per le donne in gravidanza o donne in attesa di una gravidanza durante il periodo di trattamento.
  • Esiste la possibilità di un aumentato rischio di epatotossicità durante la gravidanza e nei primi 2-3 mesi del periodo post-partum.
  • Considerare ritardare il trattamento per LTBI fino a 2-3 mesi dopo il parto a meno che non vi è un elevato rischio di progressione della malattia TBC (ad esempio HIV infetta, recente contatto).

L’allattamento al seno

  • L’allattamento al seno non è controindicato nelle donne che assumono INH.
  • La supplementazione con 10-25 mg / die di piridossina (vitamina B6) è raccomandato per le donne che allattano e per i neonati allattati al seno.
  • La quantità di INH nel latte materno è inadeguata per il trattamento di bambini con LTBI.

Neonati e Bambini

  • I neonati ei bambini sotto i 5 anni di età con LTBI sono stati recentemente infettati e, di conseguenza, sono ad alto rischio per la progressione della malattia.
  • Prove di adulti in stretto contatto sociale con il bambino può essere giustificata per determinare se una persona con malattia tubercolosi infettiva può essere trovato. Consultare il proprio programma di controllo della tubercolosi locale.
  • Rischio di epatite INH correlati nei neonati, bambini e adolescenti è minima.
  • Il monitoraggio di routine degli enzimi epatici sierici non è necessario a meno che il bambino ha fattori di rischio per epatotossicità.
  • Il regime preferito per i bambini dai 2 a 11 anni è di 9 mesi di INH quotidiana.
  • Il regime di 12 dosi non è raccomandato per i bambini di età inferiore ai 2 anni di età.
  • DOT dovrebbe essere considerato per i bambini di tutte le età, ed è fortemente consigliato quando si utilizza il regime di 12 dosi.

Note aggiuntive di importanza

  • I vecchi lesioni fibrotiche possono rappresentare malattia tubercolare precedente. Le persone con vecchie lesioni fibrotiche con risultato TST di ≥ 5 mm di indurimento o di un risultato positivo IGRA e cultura negativo devono essere trattati per ITBL.
  • noduli calcificati solitari polmonari, calcificate linfonodi ilari, e apicale tappatura pleurico rappresentano guariti primaria M. tuberculosis infezione e non aumentano il rischio di malattia tubercolare. La decisione di trattare per ITBL sarebbe lo stesso che per una persona con una normale radiografia del torace.
  • Il regime di 12 dosi non è raccomandato per le persone che si presumono essere infettati con INH o RIF resistente M. tuberculosis.
  • Tutte le dosi di regime di 12-dose deve essere somministrata dal DOT.

Gli effetti avversi di farmaci usati per trattare ITBL

Alcuni fornitori di servizi sanitari hanno preoccupazioni circa il trattamento di pazienti per ITBL. Queste preoccupazioni sono generalmente legati alla durata del trattamento e dei potenziali effetti collaterali dei farmaci. Come per qualsiasi trattamento, il medico deve valutare i rischi ei benefici per ogni singolo. Ottenere un anamnesi dettagliata e accurata, e l’aggiornamento delle informazioni a intervalli frequenti, identificherà le persone che richiedono un attento monitoraggio; questo aiuterà il fornitore di assistenza sanitaria nel determinare il corso più adatto di azione. Inoltre, le linee guida CDC, foglietti illustrativi dei farmaci, e altre fonti mediche autorevoli dovrebbero essere consultati ogni volta che c’è una domanda circa gli effetti collaterali o interazioni farmacologiche.

Le sezioni che seguono discutere alcuni degli effetti negativi di INH e rifamicine, nonché raccomandazioni per il monitoraggio durante il trattamento e per valutare e garantire l’aderenza.

I possibili effetti negativi di INH

  • Asintomatica elevazione delle concentrazioni degli enzimi epatici nel siero si verifica nel 10% -20% delle persone che prendono INH; e le concentrazioni di enzimi epatici di solito tornare alla normalità, anche se si continua il trattamento. In generale si raccomanda di INH essere sospeso se il livello delle transaminasi di un paziente supera 3 volte il limite superiore del valore normale, se associata a sintomi o 5 volte il limite superiore del valore normale se il paziente è asintomatico.
  • epatite clinica si verifica in circa il 0,1% delle persone che prendono INH, ed è più comune quando INH è combinato con altri agenti epatotossici. I fattori che possono aumentare una di queste tariffe o la gravità di epatite includono il consumo giornaliero di alcol, malattie del fegato sottostante o rischio per la malattia del fegato, e l’uso concomitante di altri farmaci che vengono metabolizzati nel fegato. epatite sintomatica è rara nei pazienti di età inferiore ai 20 anni di età, ma gravi e sono stati segnalati casi mortali. I pazienti più giovani con fattori di rischio sottostanti di malattia epatica devono essere monitorati clinicamente con le stesse precauzioni come i pazienti più anziani.
  • neuropatia periferica avviene in meno di 0,2% di persone che INH a dosi convenzionali. È più probabile in presenza di altre condizioni associate con neuropatia quali diabete, HIV, insufficienza renale e alcolismo. Piridossina (vitamina B6) supplementazione è raccomandato solo in tali condizioni o per prevenire la neuropatia nelle donne in gravidanza o che allattano.

I possibili effetti negativi di rifampicina (RIF) e Rifapentina (RPT)

  • Epatotossicità, evidenziato da transitori iperbilirubinemia asintomatica, può verificarsi nel 0,6% delle persone che RIF. Epatite è più probabile quando RIF è combinato con INH.
  • reazioni cutanee, come prurito (con o senza arrossamento), possono verificarsi nel 6% delle persone che RIF. In genere sono auto-limitata e non può essere una vera e propria ipersensibilità; continuato il trattamento può essere possibile.
  • Raramente, rifamicine possono essere associati a reazioni di ipersensibilità, tra cui ipotensione, nefrite o trombocitopenia, e si manifesta con sintomi come febbre, mal di testa, vertigini / vertigini, dolore muscolo-scheletrico, petecchie, e prurito.
  • I sintomi gastrointestinali come nausea, anoressia, dolori addominali e raramente sono abbastanza grave da interrompere il trattamento.
  • Arancione scolorimento dei fluidi corporei è previsto e innocuo, ma i pazienti devono essere informati in anticipo. Lenti a contatto morbide e protesi possono essere colorati in modo permanente.
  • RIF e RPT interagiscono con una serie di farmaci, causando interazioni farmacologiche. Essi sono noti per ridurre le concentrazioni di metadone, warfarin, contraccettivi ormonali, e fenitoina. Le donne che utilizzano contraccettivi ormonali devono essere avvisati di prendere in considerazione un metodo alternativo di contraccezione (ad esempio, un metodo di barriera).
  • RIF è controindicato, o deve essere usato con cautela, in individui affetti da HIV in trattamento con alcuni farmaci antiretrovirali. Sostituzione di rifabutina per RIF nel regime di 4 mesi molti essere considerato per questi pazienti. RPT non deve essere utilizzato nei soggetti con infezione da HIV in terapia antiretrovirale.

Monitoraggio del paziente e l’istruzione durante il trattamento

Per garantire un trattamento sicuro ed efficace per ITBL, il fornitore di assistenza sanitaria devono valutare periodicamente i progressi del paziente. Questa valutazione comporta il monitoraggio clinico e di laboratorio, così come l’educazione del paziente.

monitoraggio clinico

  • I pazienti devono visitare il fornitore di assistenza sanitaria che gestisce il loro trattamento su base mensile da valutare per quanto segue:
  • Segni di epatite
  • L’aderenza al regime terapeutico
  • I sintomi di eventuali reazioni avverse o interazioni
  • I pazienti in trattamento per LTBI che sperimentano le possibili reazioni avverse devono essere informati di interrompere il farmaco e consultare immediatamente il proprio fornitore di assistenza sanitaria.
  • Educazione del paziente

    • Spiegare il processo di malattia e razionale per il farmaco in assenza di sintomi o anomalie radiografiche.
    • Rivedere l’importanza di completare il trattamento per LTBI.
    • Discutere i possibili effetti collaterali dei farmaci LTBI che possono includere:
    • Febbre
    • l’anoressia inspiegabile
    • urine scure (colore del caffè o coca cola)
    • Ittero
    • Eruzione cutanea
    • parestesia persistente di mani e piedi
    • stanchezza persistente o debolezza della durata di 3 o più giorni
    • la tenerezza addominale, soprattutto nel quadrante in alto a destra
    • Ecchimosi o sanguinamento
    • artralgia
    • Nausea
    • vomito
  • Discutere la gestione degli effetti collaterali più comuni e la necessità di riferire al fornitore di assistenza sanitaria.
  • Testing Laboratory

    • Baseline test di laboratorio (misure di AST siero, ALT e bilirubina) non è normalmente necessaria.
    • Le analisi di laboratorio all’inizio della terapia LTBI è raccomandata per i pazienti con uno dei seguenti fattori:
    • disturbi epatici
    • La storia di malattia del fegato (ad esempio l’epatite B o C, epatite alcolica, o cirrosi)
    • L’uso regolare di alcol
    • I rischi per la malattia epatica cronica
    • l’infezione da HIV
    • La gravidanza o il periodo successivo al parto immediato (cioè entro 3 mesi dalla consegna)
  • test di base può essere considerato su base individuale, soprattutto per i pazienti che assumono altri farmaci per patologie croniche.
  • Dopo il test della linea di base, di routine nuovo test periodico è raccomandato per le persone che hanno avuto risultati anormali iniziali e le altre persone a rischio di malattie epatiche.
  • In qualsiasi momento durante il trattamento, anche test di base sono stati fatti, le prove di laboratorio è consigliato per i pazienti che hanno sintomi indicativi di epatite (ad esempio, affaticamento, debolezza, malessere, anoressia, nausea, vomito, dolore addominale, feci chiare, urine scure, brividi ) o che hanno ittero. I pazienti devono essere istruiti, all’inizio del trattamento e ad ogni visita mensile, di interrompere l’assunzione di trattamento e di rivolgersi immediatamente al medico se i sintomi di epatite si sviluppano e non aspettare fino alla prossima visita clinica di interrompere il trattamento.
  • In generale si raccomanda che i farmaci essere sospeso se il livello delle transaminasi di un paziente supera 3 volte il limite superiore del valore normale, se associata a sintomi o 5 volte il limite superiore del valore normale se il paziente è asintomatico.
  • valutare aderenza

    Molte variabili influenzano l’aderenza del paziente al regime terapeutico per il trattamento della LTBI. Gli episodi di non aderenza devono essere riconosciuti e affrontati al più presto possibile. Alcuni esempi di barriere all’aderenza sono indicati nella sezione seguente.

    Variabili ufficio-Related

    • lungo tempo di attesa per la nomina e rinvii
    • Molto tempo di attesa in un ufficio del fornitore
    • orario d’ufficio scomodi
    • sistema telefonico complicato (non “user-friendly”)

    Barriere correlati al paziente

    • Disinformazione o confusione su alcune questioni come la
    • Il significato di TCT, per esempio, un risultato positivo TST è pensato per essere normale o comune in tutte le persone nate all’estero
    • Le differenze tra le iniezioni, i vaccini, e TST
    • Le parole “positivo” e “negativo” in quanto si riferiscono alla prova risultati
    • Modalità di trasmissione TB e prevenzione
    • Esposizione contro l’infezione
    • Sicurezza della famiglia e gli amici intorno a qualcuno con LTBI
  • instabilità residenziale
  • La mancanza di risorse finanziarie
  • scarso accesso alle cure sanitarie
  • Stigma associato con la tubercolosi
  • condizioni mediche coesistenti
  • Cultura e lingua
  • Le pratiche religiose (ad esempio il digiuno dal cibo)
  • Barriere di trattamento

    • La complessità e la durata del trattamento
    • gli effetti collaterali dei farmaci
    • Ottenere ricariche
    • Frequenza delle visite ambulatoriali
    • Costo, compresa l’assicurazione co-pagamento

    Le tecniche per migliorare l’aderenza

    • Collaborare con il reparto sanitario locale per fornire un trattamento.
    • DOT, se il paziente è ad alto rischio (per esempio l’HIV infetta, bambino, o contatto TB)
    • DOT dovrebbe essere fornita con il regime 12-dose o altri regimi intermittenti
    • Gestione dei casi per coordinare la cura e servizi
    • farmaci gratis oa basso costo
    • Ricompense per l’adesione (incentivi) come negozio di alimentari o ristoranti buoni, integratori alimentari, minuti cellulare, o biglietti per il cinema
    • Abilitanti per superare le barriere, come la connessione furgone trasporto o biglietti per l’autobus
  • Fornire l’istruzione e le istruzioni paziente in lingua principale del paziente ad ogni visita.
  • Garantire la riservatezza.
  • Suggerire o fornire promemoria del paziente, come scatola della pillola, il calendario, o il timer.
  • Post-trattamento di follow-up

    • Il paziente dovrebbe ricevere documentazione che include TCT o IGRA risultati, risultati petto radiografia, nomi e dosaggi del farmaco e durata del trattamento. Il paziente deve essere istruito a presentare questo documento è richiesto alcun test futuro TB tempo.
    • I fornitori dovrebbero rieducare il paziente circa i segni e sintomi di malattia tubercolosi e consigliare loro di contattare il fornitore del medico se lui o lei sviluppa uno di questi segni o sintomi.
    • Indipendentemente dal fatto che il paziente completa il trattamento per LTBI, radiografia del torace di serie o ripetute non sono indicati a meno che il paziente sviluppa segni o sintomi suggestivi di malattia tubercolare.

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