Trattamento di meticillino-resistente …

Trattamento di meticillino-resistente ...

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-86702010000800007

Trattamento di meticillino-resistente Staphylococcus aureus in America Latina

Carlos M. Luna I; Eduardo RodríGuez-Noriega II; Luis Bavestrello III; Eduardo Gotuzzo IV

Gruppo di lavoro I latino-americano su Gram resistenza positiva. Dipartimento di Medicina Interna, Malattie polmonari Divisione, Ospedale di ClíNicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina
Gruppo di lavoro II latino-americano su Gram resistenza positiva. Ospedale Civile di Guadalajara, Fray Antonio Alcalde, Instituto de Patologíun infecciosa y Sperimentale, Centro Universitario Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Jalisco, Messico
Gruppo di lavoro III latino-americano su Gram resistenza positiva. Clinica Reñaca, ViñA Del Mar, Cile
IV Gruppo di lavoro dell’America Latina su Gram resistenza positiva. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perù

La diffusione globale di meticillino-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) significa che è ora un agente patogeno di tutto il mondo per la salute pubblica. All’interno di America Latina, MRSA è molto diffusa, con la percentuale di S. aureus isolati che sono meticillino-resistente in aumento, ma le risorse per la gestione dell’infezione sono limitati. Mentre esistono diverse linee guida per il trattamento delle infezioni da MRSA, molti sono scritti per l’impostazione nordamericano o europeo e la necessità di adattamento per l’uso in America Latina. In questo articolo, ci proponiamo di sottolineare l’importanza di un trattamento appropriato di MRSA negli ambienti sanitari e di comunità dell’America Latina. Presentiamo una sintesi delle linee guida e antibiotici disponibili, e discutere le considerazioni particolari per i medici curanti MRSA in America Latina.

parole chiave: MRSA, il trattamento, la terapia antibiotica, America Latina.

Linee guida disponibili per il trattamento di meticillino-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) comprendono quelle elencate nella tabella 1. 1-10

Impostazione politiche nazionali e locali per limitare la disponibilità di antibiotici e incoraggiare un uso appropriato nell’ambiente sanitario e nella comunità richiede la collaborazione multidisciplinare. Implementazione deve includere l’educazione degli operatori sanitari e il pubblico, così come il monitoraggio, al fine di garantire l’aderenza. 15

PANORAMICA DI ANTIBIOTICI attivo contro l’MRSA

terapie orali comunemente usati nel trattamento delle infezioni da MRSA sono la tetraciclina agenti e rifampicina (in terapia di combinazione), così come la clindamicina, linezolid e trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX, anche se il suo uso è limitato in alcuni paesi). Clindamicina e linezolid sono disponibili in formulazioni orali e IV, e sono discussi nella sezione sottostante.

I due componenti in terapia di combinazione TMP-SMX inibiscono passi successivi nella via di biosintesi dei folati. Questo agente antibatterico ha riacquistato la popolarità a causa della sua attività contro comunità-associati MRSA (CA-MR-SA) isolati, 19-21 anche se i dati più clinici sono necessari per valutare pienamente la sua efficacia e la sicurezza. 22

Agenti orale o endovenosa

Vancomicina è stata la pietra angolare del trattamento per le infezioni da MRSA per molti anni. Anche se il suo uso frequente ha portato alla nascita globale di ceppi di MRSA con ridotta sensibilità a questo antibiotico, la vancomicina è ancora considerata per essere efficace contro MRSA in America Latina.

S. aureus può anche sviluppare piena resistenza alla vancomicina (VRSA), che avviene attraverso l’acquisizione della resistenza

geni (furgone A) da resistenti alla vancomicina enterococchi. 38,39 L’evoluzione della resistenza alla vancomicina è stata associata con un polimorfismo nel regolatore accessorio gene (agr ), E gli studi hanno trovato un alto tasso di fallimento del trattamento con vancomicina in infezioni a causa di MRSA con il agr tipo II polimorfismo. 40 Tuttavia, attualmente non vi è la prova che l’MRSA isolati con ridotta sensibilità alla vancomicina sono di rilevanza clinica in America Latina. principali fattori di rischio per la resistenza alla vancomicina includono una precedente esposizione vancomicina entro 30 giorni dalla raccolta delle colture MRSA, e rimanere in un reparto di terapia intensiva (ICU) in cui viene utilizzato vancomicina. 41

Teicoplanina è un altro antibiotico glicopeptide, strutturalmente correlata alla vancomicina, che è un’alternativa per il trattamento delle infezioni Gram-positivi, compresi MRSA; è stato valutato in endocardite, osteomielite e artrite settica. 44 I potenziali vantaggi di teicoplanina oltre vancomicina includono una emivita più lunga, meno nefrotossicità e requisito ridotto per monitorare i livelli sierici. Inoltre, a differenza vancomicina, teicoplanina non sembra causare reazioni anafilattiche legati alla liberazione di istamina. 45

Tigeciclina è un glicilcicline antibiotico ad ampio spettro di attività contro i patogeni Gram-positivi, tra cui MRSA. 46 Tigeciclina si lega alla subunità ribosomiale 30S, inibendo la sintesi proteica (e la crescita quindi batterica). Tigeciclina vince meccanismi di resistenza visti con tetracicline, tra cui pompe di efflusso farmaco-specifiche e la protezione ribosomiale. 7 ceppi di CA-MRSA isolati da infezioni SSTI, tra gli isolati che portano Panton-Valentine leucocidina geni (PVL), sono spesso suscettibili di tigeciclina. 47 Mentre questo composto ha eccellenti proprietà di distribuzione tissutale, incluse raggiungere elevate concentrazioni nel colon e del polmone, raggiunge concentrazioni più basse nel siero. 48

Quinupristina-dalfopristin (Q-D), una combinazione di due streptogramine, mostra l’attività contro i batteri Gram-positivi, tra cui MRSA. 52,53 L’uso di questo antibiotico è riservato per le infezioni che non rispondono e pazienti intolleranti alla terapia iniziale. 53 correlate all’infusione effetti collaterali contribuiscono alla scarsa tollerabilità. Questo, combinato con interazioni farmacologiche (in particolare con agenti cancellata attraverso il citocromo P450 3A4 del sistema 54), limita l’utilità di questo antibiotico. 55

ANTIBIOTICO TRATTAMENTO DEI COMUNI SANITÀ MRSA acquisita INFEZIONI

MRSA è un potenziale patogeno per le varie polmoniti acquisite in un ambiente ospedaliero e sanitario, e la scelta della terapia iniziale empirica dovrebbe considerare MRSA come un possibile agente eziologico. polmoniti 1 Healthcare-correlati possono essere classificati come polmonite acquisita in ospedale (HAP; polmonite che si verificano gt; 48 ore dopo il ricovero), associata a ventilazione polmonite (VAP; derivanti gt; 48-72 ore dopo l’intubazione endotracheale), e polmonite nosocomiali (HCAP, definita come la polmonite provenienti da pazienti che soddisfano una delle seguenti condizioni: ricoverato in ospedale entro 90 giorni di infezione, che risiedono in una casa di cura o di struttura di assistenza a lungo termine; recenti consegna IV della terapia antibiotica, la cura delle ferite;; chemioterapia o la partecipazione a un ospedale o clinica per emodialisi 1).

Non-VAP, non ICU HAP è una causa importante di morbilità ospedaliera, osservata più frequentemente nei reparti medici e nei pazienti anziani con gravi patologie di base. Ci sono pochissimi studi pubblicati sulla eziologia di questo sottoinsieme di HAP. Tuttavia, resistenti (MDR) patogeni potenziale multiresistenti, insieme con gli agenti eziologici comuni per polmonite acquisita in comunità (CAP), devono essere considerati. 1,56 MRSA dovrebbe essere considerata in pazienti a rischio di agenti patogeni resistenti o in quelli che soddisfano i criteri di gravità al momento della presentazione clinica. 57

MRSA è un patogeno comune in VAP e dovrebbe essere considerata in quei pazienti con insorgenza tardiva VAP, uso di precedente terapia antimicrobica, o qualsiasi altra condizione associata con la presenza di agenti patogeni resistenti. 1 Come MRSA è anche associato con HCAP, il regime empirica iniziale dovrebbe includere la copertura di MRSA. Una sintesi di linee guida per la gestione dei pazienti adulti con HAP e VAP è elencato nella tabella 2. 1

Ritardo nell’avvio di un’appropriata terapia antibiotica per i pazienti con HAP è associata ad un aumento della mortalità. 1,2 scelta della terapia iniziale empirica si basa su fattori di rischio per patogeni specifici, le modifiche a seconda dei casi usando la conoscenza di modelli locali di antibiotici prevalenza di resistenza / organismo, 1,3 così come la disponibilità di droga e di costo. 3 L’Asian linee guida HAP 3 posto particolare attenzione in considerazione dei modelli di microbiologia e resistenza locale, sulla base del fatto che questi modelli variano in misura maggiore che negli Stati Uniti e in Europa. Questa logica vale anche per il trattamento di HAP / VAP / HCAP in un ambiente latinoamericana. 2

i tassi di fallimento del 40% sono stati segnalati e attribuito ad una durata insufficiente della terapia di meno di 21 giorni. 58 La durata della terapia dovrebbe essere basata su attento follow-up per la risoluzione dei segni e sintomi di infezione, in pazienti con infezione polmonare primaria con la malattia cavitaria o empiema. Gli esperti hanno raccomandato 8-14 giorni di terapia per la polmonite con una rapida risoluzione dei sintomi e del torace risultati radiologico. 1,4 Tuttavia, Chastre et al. ha dimostrato che non vi era alcuna differenza nella mortalità a 28 o 60 giorni, o mortalità ospedaliera, tra i pazienti trattati con VAP terapia antimicrobica appropriata sia per 8 giorni o 15 giorni. 59 pazienti Tutti batteriemici devono essere attentamente valutati per le infezioni metastatiche che potrebbero richiedere un trattamento più lungo o un intervento chirurgico.

Batteriemia e infezioni da catetere-associate

Il Malattie infettive Society of America ha fornito le linee guida per la gestione delle infezioni da catetere IV. 6 La terapia antibiotica per tali infezioni dovrebbe essere inizialmente empirica, con la scelta di antibiotici dipendenti dalla gravità della malattia clinica del paziente, fattori di rischio per l’infezione e le probabili patogeni. Vancomicina è tradizionalmente il punto di partenza consigliato per le infezioni sospette da MRSA.

artrite settica post-procedura (PPSA): Si consiglia una combinazione di cliniche, approcci chirurgici e fisioterapia. Il trattamento antibiotico per 6-8 settimane post-procedura è ritenuto opportuno; generalmente 2-4 settimane di trattamento parenterale, tra cui un glicopeptide, deve precedere la terapia orale. Il trattamento chirurgico dovrebbe consistere di drenaggio, sbrigliamento e la rimozione di materiale fibrinoso, flange e sinechie, più abbondante risciacquo dell’articolazione interessata.

ANTIBIOTICO TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI COMMUNITYACQUIRED MRSA

Infezioni della pelle e dei tessuti molli

La presenza di lesioni che richiedono drenaggio chirurgico, aree con forte dolore, bolle, emorragia cutanea o desquamazione, anestesia cutanea e la presenza di gas nei tessuti, di solito annunciano la necessità di ricovero. 5,76 Le lesioni che rapidamente aumentare di dimensioni e la comparsa di necrosi dei tessuti sono particolarmente inquietanti segni, e la domanda vigorosa copertura antibiotica e debridement esteso. 5

I pazienti possono anche sviluppare ipotensione, manifestazioni cutanee generalizzate o diarrea, sollevando il sospetto di un SSTI communityacquired a causa di un ceppo-tossina produttore di MRSA. Queste manifestazioni possono derivare da fattori di virulenza, come MRSA PVL, sindrome da shock tossico tossina 1 o enterotossine. 77

Linee guida per la diagnosi e la gestione di SSTI 5,9 fornire raccomandazioni per la scelta di antibiotici, la dose e la durata del trattamento per le infezioni SSTI. Per grave SSTIs (complicato), si raccomanda "il medico deve dare per scontato che l’organismo è resistente a causa della elevata prevalenza di ceppi CA-MRSA, e gli agenti efficaci contro MRSA (cioè vancomicina, linezolid o daptomicina) dovrebbe essere usato. Step-down al trattamento con altri agenti per l’infezione da MRSA, come la tetraciclina o TMP-SMX, può essere possibile, sulla base dei risultati di test di sensibilità e dopo una risposta clinica iniziale". 5 Le linee guida del Regno Unito per la gestione delle infezioni da MRSA nella comunità raccomandano anche teicoplanina come agente empirica alternativa, o tigeciclina per fornire ampia copertura polimicrobica, se necessario. 9

In America Latina, come in tutte le regioni del mondo, è imperativo che le linee guida di trattamento sono scritti e adattati alla luce di epidemiologia regionale e la pratica medica locale. Inoltre, l’importanza di ufficiali medici che lavorano come una squadra per gestire le infezioni da MRSA non può essere sottovalutata. Le istituzioni dovrebbero istituire squadre di controllo delle infezioni che comprende i medici, microbiologi, specialisti di malattie infettive, farmacisti e infermieri, 78 per comunicare una chiara comprensione della epidemiologia locale e le linee guida appropriate.

Pfizer Inc. New York, NY, Stati Uniti d’America, ha fornito il supporto per le riunioni del gruppo di lavoro latinoamericano su Gram resistenza positiva. Pfizer Inc. ha avuto alcun coinvolgimento nella raccolta, analisi e interpretazione dei dati, nella scrittura dei manoscritti, o nella decisione di presentare gli articoli per la pubblicazione.

CENTIMETRO. Luna: membro del Consiglio consultivo per la Pfizer, Bayer e Wyeth; consulente per Pfizer; altoparlante per AstraZeneca.

E. RodríGuez-Noriega: membro del Comitato consultivo per la Pfizer; consulente per Pfizer, Wyeth, Johnson & Johnson e Novartis; assegni di ricerca ricevuti da Pfizer, Wyeth, Johnson & Johnson, Schering-Plough e Cerexa.

L. Bavestrello: membro Advisory Board e consulente per Pfizer.

E. Gotuzzo: membro Advisory Board e consulente per Pfizer; assegni di ricerca ricevute da Merck, Sharp & Dohme; e consulente Tibotec per Sanofi Pasteur.

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Corrispondenza a:
Carlos M. Luna
Professore di Medicina e polmonare Medicina Dipartimento di Medicina Interna, Malattie polmonari Divisione Ospedale di ClíNicas, Universidad de Buenos Aires
Arenales 2557, 1º A
Buenos Aires (1425), Argentina
Telefono: + 54-9-11-57561535 Fax: + 54-11-59508931
E-mail: cymluna@fmed.uba.ar

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