Varicocele e l’urologo Kumar …

Varicocele e l'urologo Kumar ...

parole chiave: Infertilità, microchirurgia, varicocelectomia, oligospermia

Come citare questo articolo:
Kumar R, Gupta NP. Varicocele e l’urologo. J Urol indiana 2006; 22: 98-104

Come citare questo URL:
Kumar R, Gupta NP. Varicocele e l’urologo. Indiana J Urol [linea seriale] 2006 [citato 9 settembre 2016]; 22: 98-104. Disponibile da: http://www.indianjurol.com/text.asp?2006/22/2/98/26561

Nonostante i progressi nelle tecnologie di riproduzione assistita in cui tutto ciò che è richiesto dal maschio per contribuire ad una gravidanza è uno spermatozoo, varicocelectomia come una possibile cura per un varicocele causando parametri seminali deteriorati è ancora il trattamento raccomandato. [1] , [2] Questa filosofia risulta da una serie di ragioni. Il varicocele si verificano con maggiore frequenza tra i maschi infertili, sono associati con una diminuzione dei parametri seminali che possono migliorare in seguito varicocelectomia, la chirurgia offre una cura di una volta per i pazienti che cercano di padre gravidanze multiple ei rischi del trattamento sono piccole.

Polemiche ha circondato il ruolo del varicocelectomies nella gestione di infertilità, principalmente per due motivi. Il primo è la mancanza di meccanismi eziologici chiaramente definiti di varicocele colpisce spermatogenesi. È stato a lungo ritenuto che varicoceles sono associati ad un aumento della temperatura intra-scrotale che è deleterio per la spermatogenesi. [3] , [4] Tuttavia, gli esatti meccanismi patogenetici che derivano dalla temperatura sollevata non sono stati chiaramente definiti. Questo ha portato ad una mancanza di disponibilità di marcatori che possono essere misurati per valutare il grado di effetto sulla spermatogenesi varicocele, e gli eventuali benefici di un intervento chirurgico. Il secondo problema con varicocele è stata l’assenza di prove ben disegnati che dimostrano i benefici di un intervento chirurgico. Questo problema non è univoco per varicocele, ma è spesso visto in procedure chirurgiche in cui è impossibile eseguire la sperimentazione umana randomizzati controllati con la chirurgia o terapia sham attesa, per le condizioni in cui l’intervento chirurgico può essere mostrato beneficio in precedenti studi non controllati.

meccanismi patogenetici in varicoceles

Negli ultimi dieci anni, la ricerca sulla fisiopatologia del varicocele si è concentrata su tre aree principali. Si tratta di danno ossidativo correlato da stress, ipossia tissutale e squilibri ormonali. Lo stress ossidativo a sua volta può causare danni allo sperma di membrana e del DNA. Per accettare queste ipotesi, sarà importante per primi livelli di documenti elevato di specie reattive dell’ossigeno (ROS) negli uomini infertili con varicocele, evidenziato una correlazione tra livelli di ROS in rilievo, la membrana degli spermatozoi e danni al DNA, e, infine, un possibile miglioramento i parametri anomali dopo un intervento chirurgico correttivo.

Specie reattive dell’ossigeno

Un radicale libero è definito come qualsiasi molecola che ha uno o più elettroni spaiati. Le specie reattive dell’ossigeno (ROS) sono una forma altamente attiva di radicali liberi, e consistono di ipoclorito radicale (-OHCl), anione superossido (O 2 -), E il radicale idrossile

L’associazione di varicocele e lo stress ossidativo è stata trovata anche in studi che valutano gli indicatori, ad eccezione di una misura diretta di ROS o di capacità antiossidante. Chen et al segnalare due studi separati su questi parametri valutati nelle vene spermatiche di pazienti con varicocele. [14] [15] Nel loro primo studio, hanno trovato livelli più elevati di carbonili proteici che sono marcatori di stress ossidativo, e più bassi livelli di tioli proteici e acido ascorbico, che sono marcatori di capacità antiossidante negli uomini affetti da varicocele, rispetto ai controlli. [14] Nel loro studio più recente, hanno valutato i livelli di 8-idrossi-2′-deossiguanosina (8-OHdG) nel DNA dei leucociti e spermatozoi come marker di stress ossidativo. Tra i 32 uomini con varicoceles, i livelli erano significativamente superiori nei 15 controlli. [15]

Anche se questi studi hanno documentato l’associazione tra varicocele e lo stress ossidativo, altri studi si sono concentrati sugli effetti dannosi dei ROS sulla funzione degli spermatozoi. Gli spermatozoi sono considerati particolarmente suscettibili al danno ROS indotta a causa del loro elevato contenuto di grassi polinsaturi membrana e bassa quantità di citoplasma che può generare antiossidanti. Gli effetti dello stress ossidativo sono stati quindi in forma di morfologia anomala, la motilità, la funzione, e danno al DNA. Un certo numero di queste modifiche può non essere evidente su una routine di analisi dello sperma, ma può manifestarsi infertilità inspiegabile o fallimento fecondazione ripetuta in un ciclo di riproduzione assistita. Ciò può derivare da scarsa fusione spermatozoo-uovo, o reazione acrosomiale difettoso. [16] danni al DNA che possono essere misurati attraverso l’indice di frammentazione del DNA (DFI), è stata valutata in 31 uomini infertili con varicocele. [17] I pazienti con varicocele è stata osservata la DFI significativamente più alta rispetto ai controlli. Questo è stato associato con più poveri punteggi ROS-TAC tra i pazienti varicocele.

L’apoptosi è il meccanismo di, regolata, morte cellulare spontanea, che assicura il mantenimento di una vita cellula normale. L’aumento apoptosi può essere responsabile di esaurimento delle cellule germinali e, di conseguenza poveri parametri seminali. Essa può anche indurre la morte spontanea di spermatozoi maturi. Due studi sperimentali modello di ratto di varicocele hanno trovato un aumento del tasso di apoptosi nel gruppo varicocele, rispetto al gruppo di chirurgia sham. [18] , [19] Questa apoptosi può essere ROS-mediata, e potrebbe essere invertita attraverso l’uso di antiossidanti come la melatonina. [20] I livelli di ROS sono stati trovati per correlare con il grado di apoptosi, e anche con tassi di fecondazione poveri seguenti ICSI. [21]

L’ossido di azoto può anche indurre danni cellulari gratis radicali-mediata. Questi possono essere elevati in isolamento nel spermatico vena con livelli periferici normali. In uno studio di confronto adolescenti con e senza varicocele, spermatiche livelli vena di ossido nitrico erano significativamente più alti negli adolescenti con varicocele. [22]

Non è chiaro se varicocele sono associati ad un aumento o una diminuzione del flusso sanguigno del testicolo, dal momento che gli studi che dimostrano entrambi gli effetti sono disponibili. Allo stesso modo, non è chiaro se la stasi a causa di scarso drenaggio venoso è un meccanismo causale, dal momento che il drenaggio dovrebbe essere ancora più poveri dopo una legatura varicocele. L’ipossia è un potente stimolatore per l’angiogenesi e la glicolisi. È generalmente dannoso per la funzione del tessuto. Indipendentemente della dinamica di flusso di sangue, recenti studi hanno dimostrato ipossia tissutale in modelli sperimentali. sottovento et al [23] hanno studiato l’espressione di ipossia fattore inducibile (HIF-1) nei campioni vena spermatica interna di 8 pazienti con grado 3 varicocele. HIF-1 è uno dei principali regolatori della risposta all’ipossia. Essi hanno rilevato livelli significativamente più elevati di HIF-1 nei pazienti con varicocele, se confrontato con un gruppo di 6 uomini che non hanno avuto varicocele. Tissue ipossia è stato anche visto in un modello murino di varicocele, ed è stata associata ad un aumento dell’angiogenesi. [24]

Il varicocele può esercitare i loro effetti negativi sulla spermatogenesi attraverso cambiamenti nel milieu ormonale. Diversi studi hanno dimostrato una diminuzione dei livelli di testosterone negli uomini con varicocele. Ciò può essere dovuto a un momento declino dipendente testosterone degli uomini con varicocele, rispetto a quelli senza varicocele. [25] Altri meccanismi per un calo di testosterone può essere un povero di risposta alle hCG, diminuzione legame di hCG a cellule di Leydig, anomalie delle secrezioni di picco, o anomalie di ormone sessuale globulina legante. [26] Tuttavia, non ci sono prove che suggeriscono definitivamente il ruolo della supplementazione di testosterone nella terapia di questi pazienti, in particolare dal momento che mentre il livello di testosterone può essere inferiore negli uomini con varicocele, è spesso ancora all’interno del range di normalità.

Altri marcatori ormonali che sono stati studiati includono l’ormone antimulleriano (AMH) e inibina B. Entrambi questi ormoni, che riflettono scarsa funzionalità delle cellule cellule germinali / Sertoli, può essere maggiore nei pazienti in età prepuberale con un varicocele rispetto ai controlli. [27]

La chirurgia per varicocele

La tecnica di legatura microchirurgica varicocele ha subito modifica progressiva. Goldstein et al [33] hanno descritto un procedimento che ha coinvolto la consegna del testicolo dallo scroto, al fine di garantire la completa legatura delle vene gubernacular. Si sono esibiti i loro interventi chirurgici in anestesia generale o regionale, al fine di evitare lesioni all’arteria testicolare nel corso di una infiltrazione locale percutanea. marmar et al [37] autore di uno dei documenti iniziali microchirurgico legatura varicocele. Successivamente hanno segnalato la loro procedura modificata che è stata eseguita sotto sedazione e l’infiltrazione locale del cavo sotto visione. [34] Non trovarono consegna del testicolo sia importante per garantire una procedura completa, ei loro risultati erano simili a quelli riportati con la tecnica consegna testicolo. I principali vantaggi di un approccio sub-inguinale, sono la capacità di identificare i vasi perforanti nel pavimento del canale inguinale e vene cremastric, nessuna incisione muscolare, e di conseguenza un recupero veloce. Tuttavia, gli svantaggi sono che il numero di vene è maggiore, l’arteria può essere ramificato a questo livello in due-tre rami, tutti devono essere conservate, e un più alto grado di esigenza giocata microchirurgico. [38]

Abbiamo in precedenza descritto la nostra tecnica e risultati di microchirurgico varicocelectomia subinguinal modificato. [35] In breve, si tratta di una procedura ambulatoriale eseguita in anestesia generale o regionale. Il tempo di funzionamento è di circa 45 minuti per lato. Noi preferiamo porre una incisione subinguinal, centrato sopra l’anello inguinale esterno. Una volta che l’anello esterno è esposto, è incisa in modo da allargare l’apertura e permettere una trazione sul cavo, fuori nella ferita in cui si svolge su una braca silastic. Gli strati fasciali vengono aperti al microscopio, e l’arteria è identificato e isolato. Successivamente, ogni vena è identificato individualmente e legatura. L’intero cavo viene sottoposto a scansione su un dito, sia all’interno che all’esterno della fascia spermatica per assicurare il completamento. Il pavimento del canale viene ispezionato sotto il microscopio per legare o Fulgurate qualsiasi vena visibile prima di tornare il cavo al suo letto.

Uno dei recenti progressi nella varicocelectomia microchirurgico è stato l’uso di coloranti intraoperatorie per diminuire l’incidenza di idrocele post-operatorio. In uno studio prospettico randomizzato, Schwentner et al [39] hanno trovato che l’uso di blu isosulfan durante l’intervento, ha portato a nessuna formazione idrocele nel periodo post operatorio. Tuttavia, il loro studio ha avuto tassi di idrocele significativamente più alti fino al 20% nel gruppo non-dye, e questi sarebbe generalmente in contrasto con le pratiche di microchirurgia attuali.

Ci sono pochi studi di confronto diretto la tecnica microchirurgica con altre tecniche di ingrandimento ottico, come la lente di ingrandimento o le tecniche non ingrandita. Nella loro relazione iniziale, Goldstein et al [33] hanno riportato in basso recidiva e complicazioni nei casi di microchirurgia. Tuttavia, questo era un’osservazione e non uno studio randomizzato. Cayan et al [36] rispetto microchirurgica alta chirurgia inguinale con non ingrandita alto legatura, e ha trovato l’ex migliore in termini di parametri spermatici, la gravidanza, la recidiva, e tassi di idrocele. Un altro studio ha confrontato i risultati dei microchirurgia tecniche ad alta legatura subinguinal e retroperitoneali in 413 pazienti consecutivi. [40] La procedura è stata eseguita microchirurgica in anestesia locale, con sedazione endovenosa. Il tasso di recidiva nel gruppo ad alto legatura è stata del 6,4%, rispetto al 1,6% per il gruppo di microchirurgia. In uno dei pochi studi che hanno confrontato direttamente le varie tecniche varicocelectomia negli adolescenti, Cayan et al [41] confrontato i tassi di complicazione di microchirurgia, ingrandimento lente di ingrandimento, e nessun ingrandimento. Essi hanno concluso che il tasso di complicanze era significativamente inferiore con l’utilizzo di una maggiore ingrandimento, ad esempio microscopia. Mentre confrontando il inguinale con l’approccio subinguinal di varicocelectomia microchirurgico, Orhan et al [42] ha confermato che mentre i due approcci sono equivalenti in termini di sicurezza ed efficacia, l’approccio subinguinal richiede una maggiore abilità.

Ci sono state preoccupazioni circa i possibili costi di acquisizione un microscopio e di formazione sul suo uso, in particolare nei paesi in via di sviluppo. Questo ha alimentato l’uso di occhialini ottici per la riparazione varicocele. Hsieh et al [43] hanno riportato l’uso di ingrandimento lente di ingrandimento per un intervento chirurgico inguinale in 96 pazienti, con solo il 2,9% i tassi di recidiva e buoni risultati. Tuttavia, questo può essere accettabile solo in situazioni in cui non vi è alcun servizio di andrologia dedicato, dal momento che l’uso di un microscopio e di formazione nel suo impiego sarebbe obbligatorio per i centri che si occupano anche con ostruttiva azoospermia richiedono vasoepididymal e anastomosi vasovasal.

Stiamo esagerando varicocelectomies?

Le linee guida AUA sono applicabili alla maggior parte dei pazienti che si presentano con un varicocele. Tuttavia, il paziente con azoospermia e un varicocele clinicamente palpabile continua ad essere un problema nel processo decisionale clinico. Una serie di studi suggeriscono che varicocelectomies può essere utile in alcuni di questi pazienti. In uno studio condotto su 27 uomini azoospermici, 2 di 9 uomini con ipospermatogenesi, 3 di 8 con l’arresto di maturazione, e quattro dei 10 con aplasia delle cellule germinali avuto un miglioramento della qualità dello sperma, ma cinque ricaduto in azoospermia 6 mesi dopo il recupero della spermatogenesi. [53] In un altro studio, il 22% degli uomini azoospermici avevano spermatozoi nel liquido seminale loro seguito varicocelectomia microchirurgico. [54] Mentre questi rapporti suggeriscono un ruolo di varicocelectomia in tali pazienti, è importante rendersi conto che questi uomini non hanno azoospermia ostruttiva, sono stati attentamente vagliati, e sono ancora rari abbastanza da meritare la segnalazione in piccole quantità. Varicocelectomia dovrebbe essere raramente consigliato per gli uomini azoospermici. Uno dei recenti progressi nel tentativo di risolvere questo problema e contribuire a ridurre il numero di varicocelectomies inutili, è l’uso di pre-operatorio biopsia testicolare e lo screening per i difetti molecolari e genetici. Mentre lo studio di Lee et al [23] esplora la possibilità di utilizzare marcatori vena spermatica di ipossia come predittori di successo, Marmar et al [55], [56] ha osservato che un aumento dei livelli di cadmio e microdelezioni nel canale del calcio di tipo L predetto una scarsa risposta alla varicocelectomia.

Ci sono prove in espansione, sia clinica e sperimentale, che varicocele sono dannose per la fertilità maschile. danno cellulare mediato reattive dell’ossigeno specie-è probabile che sia una causa importante di infertilità indotta varicocele-. Il chiarimento di questi cambiamenti molecolari aiuterà a chiarire l’eziologia di infertilità maschile in generale, e anche per rafforzare la logica per la chirurgia varicocele. Microchirurgico legatura varicocele è considerato come il trattamento di scelta per questi pazienti. Tuttavia, è anche importante ricordare che non tutti i pazienti con varicocele necessario un intervento chirurgico. Tutte le procedure chirurgiche sono le complicazioni che ne conseguono, e nell’era della medicina basata sulle prove e le pratiche di internet-guidato, la prudenza suggerisce di seguire le linee guida disponibili prima di offrire questo trattamento.

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