Vulvare simplex licheni

Vulvare simplex licheni

Astratto

Lichen sclerosus (LS) è una malattia cronica, infiammatoria, malattia mucocutanea di genitali e la pelle extragenitale. LS è una malattia debilitante, che causa prurito, dolore, disuria e la restrizione della minzione, dispareunia, e disfunzioni sessuali significativo di donne e uomini. Molti risultati ottenuti negli ultimi anni puntano sempre più verso una malattia autoimmune indotta in pazienti geneticamente predisposti più lontano da un importante impatto dei fattori ormonali. infezioni precedenti potranno svolgere un ruolo provocatorio. Il ruolo per borrelia è ancora controversa. Trauma e un ambiente umido occlusivo possono agire come fattori precipitanti. corticosteroidi topici potenti e UltraPotent testa ancora l’armamentario terapeutico. inibitori della calcineurina per uso topico sono discussi come alternative nel trattamento di LS in pazienti che hanno fallito la terapia con corticosteroidi UltraPotent, o che hanno una controindicazione per l’uso di corticosteroidi. retinoidi topici e sistemici possono essere utili in casi selezionati. Fototerapia per LS extragenitali e terapia fotodinamica per LS genitale può essere opzioni terapeutiche in rari casi refrattari al trattamento già citato. La chirurgia è limitato ai processi cicatriziali che portano alla compromissione funzionale. Negli uomini, la circoncisione è efficace nella maggior parte dei casi, ma le recidive sono ben descritti. Anogenitale LS è associata ad un aumentato rischio di carcinoma a cellule squamose della vulva e del pene. Questa recensione aggiorna l’epidemiologia, presentazione clinica, istopatologia, patogenesi, e gestione di LS dei genitali femminili e maschili e LS extragenitali in adulti e bambini.

introduzione

Epidemiologia

Goldstein et al. [6] trovato una prevalenza di LS vulvare in una pratica ginecologia generale del 1,7%. Powell e Wojnarowska [7] hanno trovato una prevalenza di LS nelle ragazze premenarchal di 0,1%. Kizer et al. [8] ha studiato una popolazione di 153,432 pazienti di sesso maschile e ha scoperto che il 0,07% ha avuto una diagnosi di LS. Nelson e Peterson [9] recentemente calcolato in una popolazione di pazienti maschi 42,648,923 una prevalenza di soli 0,0014%.

patogenesi della malattia

L’eziologia della LS non è stato ancora adeguatamente spiegato, ma vi è una crescente evidenza che i meccanismi autoimmuni giocano un ruolo patogenetico. Sembra che ci sia una predisposizione genetica a LS. Gli effetti irritanti cronici di contatto urinario sono suggeriti per essere provocatorio. Nessun agente infettivo è stato costantemente collegato a LS.

autoimmunità

In comune con molte malattie autoimmuni, LS è più diffuso nelle pazienti di sesso femminile. Un ampio studio di 350 donne con LS ha rivelato che il 21,5% aveva una o più malattie autoimmuni correlati, il 21% aveva una storia familiare di malattia autoimmune, e il 42% aveva anticorpi autoimmuni [10]. Le malattie autoimmuni più comuni in questo gruppo sono stati tiroidite autoimmune (12%), alopecia areata (9%), vitiligine (6%), e anemia perniciosa (2%). Questi disturbi dovrebbero essere considerati in pazienti con LS [11]. In una coorte di 190 LS donne, Cooper et al. [12] trovato il 28% aveva una o più malattie autoimmuni associate rispetto al 9% dei 230 pazienti di controllo. Malattie della tiroide è stata la malattia autoimmune più diffusa che si verificano nel 16% della coorte LS contro l’8% dei controlli. Birenbaum e Young [13] ha rilevato che la prevalenza della malattia della tiroide in 211 donne con LS confermato da biopsia è stata del 30%. In confronto, nella popolazione generale della Scozia, Leese et al. [14] osservato nel 2001 una prevalenza di disfunzione tiroidea del 3,8%. Le pazienti hanno mostrato una prevalenza del 6,4% e pazienti di sesso maschile hanno mostrato una prevalenza del 1,1%.

In un gruppo di 30 ragazze in età prepuberale con LS ano-genitali, il 6,6% ha avuto una malattia autoimmune associata (vitiligine e alopecia areata), e il 56% dei loro genitori o nonni ha fatto [15].

Negli uomini, l’associazione con la malattia autoimmune è più debole. In uno studio di 35 uomini con LS, il 6% ha avuto una malattia autoimmune associata e il 19% aveva una storia familiare positiva per malattie autoimmuni [16]. Un altro studio ha mostrato che solo il 3% dei 58 uomini con LS ha avuto una storia personale di malattia autoimmune, e il 10% ha avuto un parente di primo grado con una malattia autoimmune [17]. In uno studio caso-controllo, 73 uomini con LS sono stati confrontati con 219 controlli. Vitiligine (12% vs 0%) e l’alopecia areata (12% vs 1%) erano significativamente più comuni nei pazienti rispetto ai controlli. Una storia familiare di diabete mellito, la vitiligine, alopecia areata, o malattie della tiroide e la presenza di altre malattie autoimmuni sono stati identificati come fattori di rischio per LS maschi [18].

Gli anticorpi di targeting la membrana basale (BMZ) [BP180 e BP230] sono stati trovati in un terzo dei pazienti con LS vulvare [22]. Baldo et al. [23] ha dimostrato che nel 43% dei loro pazienti LS vulvare il dominio NC16A di BP180 è un bersaglio per le cellule T circolanti, e sono associati autoanticorpi al BP180. In ragazze con LS vulvare, una prevalenza del 45% (4/9) dei circolanti autoanticorpi BMZ è stato trovato [24]. Tuttavia, nello studio più recente riguardo a questo argomento solo il 3,4% dei 149 LS pazienti, rispetto al 94,7% dei 38 pazienti pemfigoide bolloso e 0% di 36 controlli sani aveva elevato di anticorpi anti-BMZ, producendo alcuna differenza significativa tra LS pazienti e controlli [25] in modo che il ruolo patogenetico degli anticorpi BMZ rimane incerta.

Fattori genetici

Un ampio studio osservazionale, di coorte su un totale di 1052 donne con LS vulvare ha mostrato che il 12% aveva una storia familiare positiva di LS [26], che indica che i casi familiari di LS, probabilmente sono state underreported finora. I pazienti con LS familiari avevano più spesso associata malattia autoimmune (7%) rispetto ai pazienti con LS sporadici (5%), anche se questo aumento non è stato statisticamente significativo [26]. Una predisposizione genetica sembra probabile.

Trauma e irritazione cronica

infezioni

borrelia burgdorferi

Gli studi precedenti basati su test sierologici, la cultura, l’immunoistochimica, e la reazione a catena della polimerasi (PCR) hanno riportato risultati contrastanti riguardanti il ​​ruolo di borrelia nella patogenesi del LS. borrelia specie sono state rilevate in casi dall’Europa, ma non dagli Stati Uniti.

Epstein-Barr Virus

In uno studio preliminare, virus di Epstein-Barr (EBV) DNA è stato trovato nel 26,5% di 34 biopsie vulvari di pazienti con LS rispetto allo 0% nei controlli [47]. Studi futuri dovranno chiarire se EBV in realtà svolge un ruolo nei casi di LS.

Influenze ormonali

I livelli sierici di diidrotestosterone sono stati trovati ad essere significativamente ridotta nei pazienti con LS vulvare non trattati. Questi risultati sembrano suggerire che una diminuzione dell’attività 5-reduttasi è un fattore eziologico per LS [48].

Inoltre, la valutazione immunoistochimica dei recettori degli androgeni in LS genitale e extragenitali fornito prove per la perdita di recettori degli androgeni con la progressione della malattia nella cute lesionata [49]. Il trattamento con testosterone topico in passato, sulla base di tali risultati, è stata abbandonata per mancanza di prove per la sua efficacia [5].

corso naturale

Nei pazienti maschi e femmine, LS è di solito un cicatrici, cronica recidivante progressiva o e-remittente, condizione permanente. Ci sono poche pubblicazioni riferite al lungo periodo di follow-up dei pazienti LS. Tuttavia, è ben noto che LS in donne adulte possono causare alterazioni significative nell’architettura vulvare. Le piccole labbra può diventare riassorbita e fuso, e il clitoride intrappolato sotto il tessuto cicatriziale. Il canale vaginale può diventare stenotica e ristretto. Negli uomini, il frenulo spesso viene contratta e il coinvolgimento circonferenziale dell’apertura del prepuzio porta ad una fimosi fibroso progressiva. La superficie del glande e prepuzio interiore può ulcerate. fibrosi successivi possono causare densa fusione degli strati. coinvolgimento uretrale inizia al meato. Nella malattia di lunga data, stenosi del meato può progredire a coinvolgere l’intera lunghezza dell’uretra diffusione prossimale nel lontano prostata [51].

Una serie di casi prospettico riportato su una coorte di 12 ragazze con LS età prepuberale seguiti per 10 anni a fino all’adolescenza. Venticinque per cento ha avuto una remissione completa, mentre il 75% è rimasto sintomatico e ha mostrato segni fisici definiti di LS, se esaminato come gli adolescenti [52]. Il cinquanta per cento dei bambini con esperienza di distorsione in architettura vulvare, inclusa la perdita di piccole labbra e clitoride sostanza. Un precedente studio ha seguito 21 ragazze che hanno sviluppato LS prima della pubertà esaminare il decorso clinico dopo la pubertà [53]. In postpuberty, 52% ancora sperimentato prurito occasionale, che richiede intermittente applicazione corticosteroide topico, e segni fisici definiti persistito nel 76%.

Diagnosi

La diagnosi di LS è solitamente clinica. Quando le caratteristiche cliniche sono tipiche, l’esame istologico non è sempre essenziale. Tuttavia, nelle fasi iniziali della malattia la diagnosi può essere difficile. Le principali diagnosi differenziali sono lichen planus (LP), lichen simplex cronico, vitiligine, disturbi immunobullous come il pemfigoide delle mucose e della vulva o neoplasia intraepiteliale del pene [11. 54]. In casi clinicamente inconcludenti, un esame istologico è consigliabile e può chiudere il gap, ma non deve mai essere interpretata isolatamente. Un terzo degli uomini che hanno sintomi e segni sufficienti per essere clinicamente diagnosticato con LS, ha mostrato solo l’istologia non specifica sulla biopsia o nel prepuzio circonciso [20]. Una biopsia non specifico non esclude LS, ma classici reperti istologici a confermare la diagnosi [11]. I pazienti sotto di routine di follow-up avrà bisogno di un biopsia se: (1) vi è un sospetto di cambiamento neoplastica, cioè una zona persistente ipercheratosi, erosione persistente, o eritema, o nuova verrucosa o lesioni papulose; (2) c’è un resistente al trattamento adeguata area; (3) non vi è LS extragenitali, con caratteristiche che suggeriscono una sovrapposizione con morfea; (4) ci sono aree pigmentate, per escludere un’anormale proliferazione melanocitica; e (5) terapia di seconda linea deve essere utilizzato [5].

Ci sono casi in cui può essere impossibile distinguere tra LS e LP sia sulla base della clinica o le caratteristiche istologiche (Tabella 1). Questi casi sono descritti come sindrome di sovrapposizione e spesso mostrano scarsa risposta al trattamento [5].

Segni particolari tra lichen sclerosus e lichen planus

Caratteristiche cliniche

Female anogenitale Lichen Sclerosus (LS): Adulti

Meyrick Thomas et al. [10] hanno studiato 350 donne con clinicamente tipica e istologicamente confermato LS. L’età media di insorgenza dei sintomi era 45,5 anni. Nel 9% delle donne l’insorgenza di LS era in prepubertà, nel 41% negli anni riproduttivi, e nel 50% postmenopausa. Cooper et al. [55] hanno studiato un totale di 253 donne e 74 ragazze con le caratteristiche cliniche tipiche della LS vulvare. Venti-tre per cento dei pazienti era premenarchal, il 17% in età riproduttiva, e il 60% in post-menopausa. L’età media di insorgenza dei sintomi era 5,4 anni per le ragazze e 55,1 anni per le donne. L’età media alla diagnosi era di 7,6 anni per le ragazze e 60 anni per le donne.

A 41-year-old donna con asimmetrica scleroso vulvare lichen limitata alla parte superiore del diritto meno labbro e il solco interlabiale: depigmentazione, iperpigmentazione, e la sclerosi che porta alla retrazione circoscritto del diritto meno labbro

Un 80-year-old donna con una vasta, di vecchia data, anogenitale lichen sclerosus che interessano l’intero vulva, perineo, regione perianale, pieghe genitocrural, interno cosce e glutei: depigmentazione, iperpigmentazione, eritema, sclerosi, erosioni, teleangectasie, .

A 65-year-old donna con lichen sclerosus che mostra la caratteristica di distribuzione cifra di otto: lesioni tipiche primari sono i, piatti, papule poligonali avorio-bianco, dando lichen sclerosus il nome bianco-spot-malattia .

LS vulvare spesso inizia intorno al cappuccio periclitoral con una nettamente delimitato, leggermente rialzata, eritema aspecifico (Fig. 4), che passa al piccole labbra, vestibolo, e perineale e le regioni perianali. Edema, particolare della cappa periclitoral, può essere importante. Fragilità è una caratteristica della LS, divenendo manifesto in erosioni, fessurazioni, porpora, ed ecchimosi. Fissurazione è particolarmente comune tra clitoride e dell’uretra, nel solco interlabiale, e alla base della fourchette posteriore (Fig. 5). Strappare durante il rapporto sessuale o l’esame fisico è comune. Le lesioni tipiche sono papule e placche con Delling follicolare e ipercheratosi (Fig. 3) in porcellana bianca. L’area si evolve in una lesione atrofica secca, ipopigmentata, sclerotica, e più tardi. L’increspamento o cellophane del tipo di carta aspetto risultante è patognomonico. LS è un processo di cicatrizzazione e possono causare la perdita completa delle piccole labbra, la sigillatura del cappuccio del clitoride e interramento del clitoride (Fig. 4). pseudocyst Smegmatic può derivare da aderenze del cappuccio del clitoride (Fig. 6) [54]. Fusioni di tessuto si possono verificare attraverso la linea mediana, raramente porta a problemi di minzione. Grave restringimento introital interferire con il rapporto sessuale possono verificarsi raramente, ma è visto più frequentemente in / sindrome da sovrapposizione LP LS (Fig. 7) [5].

A 17-year-old donna con lichen sclerosus che colpisce principalmente la regione periclitorial: il cofano periclitorial è sigillata e il clitoride sepolto. Fenditura nella parte superiore della cappa periclitorial ed eritema diffuso del vestibolo

A 27-year-old donna con lichen sclerosus che interessano la vulva e perineo: pallore perineale, sclerosi, e fessura sagittale

A 47-year-old donna con vulvare lichen sclerosus: diffuso pallore, eritema, sclerosi, e teleangectasie, quasi completa perdita di piccole labbra e pseudocyst smegmatic derivanti da aderenze della cappa clitorial

A 75-year-old donna con lichen sclerosus / lichen planus sovrappongono sindrome: diffuso pallore, eritema, sclerosi, e teleangectasie. Danni dell’architettura normale con parziale perdita di piccole labbra. Edema del clitoride e delle piccole labbra residua. .

melanosi vulvare può derivare da malattie croniche. lentigginosi genitali presenta spesso con oscure macchie marroni-nere con pigmentazione variegata e bordi irregolari. nevi genitali talvolta presentare caratteristiche simili in particolare nel contesto di infiammazione cronica e LS. L’esame istologico può facilmente distinguere lentigginosi mucosa da melanoma, ma nevi melanocitici sovrapposto su uno sfondo di LS anogenitali, sia clinicamente che istologicamente, possono mimare melanoma maligno [59]. Clark et al. [60] hanno riportato che più di un terzo delle nevi genitale loro inviato in consultazione (20/56) era stato precedentemente mal diagnosticato come il melanoma. l’interpretazione istologica è particolarmente difficile nel contesto di LS, quando i melanociti dermici papillari intrappolate nella sclerosi spesso mostrano atipie citologiche e gli infiltrati linfocitari possono disturbare i nidi del derma. Carlson et al. [61] individuato dieci lesioni melanocitiche clinicamente sospettate di essere melanoma maligno o nevi melanocitici atipici derivanti LS anogenitali della vulva e perineo. I sintomi clinici suggestivi o segni erano bordi irregolari, nero aspetto clinico, la crescita recente, e / o di recente insorgenza del prurito. proliferazioni melanocitiche derivanti LS sono stati interpretati come istologicamente nevi melanocitici giunzionale (cinque casi), nevi melanocitici composto (tre casi), nevi melanocitici intradermica (due casi), o melanoma maligno (un caso). singoli casi di melanoma vulva nella cornice di LS sono stati descritti, ma sono una rarità. lesioni pigmentate vulvare associati LS sono quasi sempre benigni. Ciononostante, lesioni pigmentate clinicamente sospette dovrebbero essere sottoposte a biopsia.

Prurito è il sintomo principale, spesso peggiore di notte e sufficientemente grave da disturbare il sonno. graffi cronica porta ad subepiteliale emorragia e simplex licheni sovrapposte (Fig. 8). Dolore, dolore, e disuria può essere una conseguenza di erosioni o fessure. Un’alta percentuale di donne di tutte le età ha riferito che LS ha portato a problemi sessuali significativi, tra cui la dispareunia e apareunia a causa di continuare malattia infiammatoria, nonché a causa di cambiamenti anatomici e cicatrici da malattia in fase attiva di lunga data [44. 62]. Durante il trattamento con clobetasolo propionato unguento, la femmina Sexual Distress Scale punteggio potrebbe essere ridotto da 29 a 15 pre-trattamento post-trattamento, e con pimecrolimus crema dal 27 al 21 pretrattamento post-trattamento [63]. Anche se un trattamento adeguato migliorerà problemi sessuali, le donne con LS continuano ad avere disfunzioni sessuali significativo. la gravità della malattia non sono sempre correlate con la gravità dei sintomi. LS possono essere del tutto asintomatica e un reperto accidentale in sede d’esame. disestesia vulvare può persistere nonostante controllo clinico della malattia.

Un 81-year-old donna con lichen sclerosus con simplex lichen sovrapposto: segnato lichenification e escoriazioni, ecchimosi, teleangectasie, erosioni e ulcere su uno sfondo ipopigmentato e eritematoso. Fissurazione del genitocrural destra .

Femmina LS anogenitali: Bambini

A 6-anno-vecchia ragazza con anogenitale lichen sclerosus: lieve sclerosi della cappa clitorial e l’aspetto interiore di grandi labbra. Prominent emorragia contusiform

Infantile protrusione perineale (IPP) si verifica quasi esclusivamente nelle ragazze in età prepuberale e può essere associata con LS in una minoranza di pazienti [64]. IPP appare come una protrusione dei tessuti molli piramidale con un labbro lingua, come nella linea mediana appena anteriore all’ano. IPP con caratteristiche cliniche e istologiche di LS è stato descritto. LS possono apparire in concomitanza con IPP o possono sviluppare in seguito.

LS può migliorare in modo sintomatico, ma di solito non del tutto risolvere durante la pubertà. Uno studio retrospettivo di 21 ragazze postpuberale con LS presentano prepubertally ha rivelato che il disturbo è apparso meno attivo nella maggior parte dei casi, ma i sintomi fisici definiti e segni persistito nel 76% [53]. Un potenziale di follow-up di 12 bambini con LS ha mostrato che il 25% ha raggiunto una remissione completa prima del menarca. Settantacinque per cento delle ragazze ha avuto LS attivi durante la pubertà e ha richiesto terapia di mantenimento dopo il menarca. Il cinquanta per cento aveva perturbazione significativa di architettura vulvare [52].

Maschio LS genitali: Adulti

Nelson e Peterson [9] hanno trovato la più alta prevalenza di LS negli uomini in età 61years o più anziani, ma Edmonds et al. [33] hanno riscontrato un picco adulta in ritardo nel quarto decennio. Essi hanno identificato retrospettivamente un totale di 329 pazienti con una diagnosi clinica di LS genitali maschili da un ambiente multidisciplinare dermatologia centrato. Solo il 6% degli uomini affetti sono stati circoncisi al momento della presentazione. LS è una malattia di un uomo non circonciso. Nel 70% degli uomini coinvolti LS prepuzio, nel 60% il glande, e nel 40% sono stati colpiti sia il glande e del prepuzio. Diciassette per cento aveva meatal coinvolgimento / uretrale. coinvolgimento uretrale di solito inizia al meato e cicatrici postinfiammatoria può portare a meatale e stenosi uretrale e ostruzione, complicazioni che spesso necessitano di trattamento chirurgico. Solo l’1,5% ha avuto coinvolgimento extragenitale e nessuno aveva il coinvolgimento perianale. In una revisione di 522 pazienti maschi con LS, Depasquale et al. [51] hanno trovato che la malattia è stata limitata al prepuzio e glande nel 57% dei pazienti, il coinvolgimento del meato si è verificata nel 4%, e il coinvolgimento uretrale nel 20%.

manifestazioni iniziali sono macchie grigiastre o blu-bianche del glande e / o la superficie interna del prepuzio (Fig. 10), a volte con notevole telangiectasia. Prurito può essere presente. Successivamente, pelle si assottiglia, placche sclerotiche appaiono, e del prepuzio diventa serrati e nonretractile. Fimosi con il rischio di parafimosi sviluppa (Fig. 11). Un rapporto documenta che il 14% di primaria fimosi (congenita) che si verificano in giovani adulti e il 40% della secondaria (acquisita) fimosi nei pazienti più anziani erano dovute a LS progressive [65]. La pelle anelastica coinvolto è incline a fessurazione durante l’attività sessuale. Purpura, bolle, erosioni, ulcerazioni e si possono incontrare (Figg. 12, 13). 13). Cinquanta per cento degli uomini affetti riferire sintomi sessuali erezioni dolorose e la disfunzione erettile [33]. Diciotto di report per cento sintomi urologici quali disuria, restringimento del flusso urinario, e il flusso urinario povero. Ventinove per cento sono asintomatici [33].

A 37-year-old man con genitale lichen sclerosus: grigio-bluastro, bianco scolorimento del glande e superficie interna del prepuzio, la sclerosi del frenulo, e melanosi lentigginosa

Maschio LS genitali: Bambini

extragenitale LS

Le posizioni più comuni per le malattie extragenitale sono i glutei, cosce, seni, zona sottomammario, collo, schiena e torace, spalle, ascelle e polsi. Le lesioni extragenitale LS sono inclini a koebnerization e possono esprimersi in aree di trauma fisico, pressione continua, e cicatrici. Le lesioni iniziano come poligonali, bianco-bluastro, papule leggermente elevati (Fig. 14). Papule si fondono in placche, che con il tempo diventano sempre più atrofica e ottenere una superficie rugosa (Fig. 15). Teleangectasie e follicolare tamponamento possono diventare di primo piano (Fig. 16). La fragilità dell’interfaccia epidermico-dermica appiattita può dar luogo a lesioni bollose ed emorragiche. Extragenitale LS è molto meno sintomatica di LS genitali, sottolineando il ruolo di occlusione e macerazione nell’eziologia del prurito, dolore, e il dolore in LS genitali.

A 65-year-old donna (stesso paziente come in Fig. 3) con genitale e extragenitale lichen sclerosus sugli aspetti volare del polso: tipico, poligonali, papule leggermente elevati bianco-bluastro coalescenza in placche

Un 81-year-old donna con genitali e extragenitale sclerosus licheni sulle cosce: papulare, lesione parziale atrofica con rugosa superficie, teleangectasie, ed emorragia

emollienti

In uno studio prospettico in aperto, 34 donne sono state trattate con crema corticosteroide topico volta al giorno per 1 mese. Settanta-uno per cento è diventato senza sintomi e il 29% ha sperimentato una risposta parziale. Terapia di mantenimento consisteva in un emolliente solo. Il settanta per cento delle donne ha potuto mantenere la risposta al trattamento iniziale dopo un follow-up mediano di 58 mesi con la sola crema fredda [73]. Dopo l’induzione della remissione con corticosteroidi topici nelle donne con LS vulvare, Cattaneo et al. [74] anche osservato un buon controllo dei sintomi della patologia con una terapia di mantenimento con una crema emolliente solo durante il follow-up di 24 settimane.

corticosteroidi topici

La maggior parte dei pazienti con LS risponderanno ai corticosteroidi topici con sollievo dei sintomi e il miglioramento clinico e istologico. Quando i pazienti con LS non rispondono ai corticosteroidi topici di una potenza adeguata e una durata sufficiente, diagnosi deve essere messa in dubbio e rivalutata, e allergia da contatto ad un costituente della crema, infezioni secondarie, o evoluzione maligna deve essere esclusa.

Per mancanza di studi sufficienti a lungo termine ci sono ancora preoccupazioni circa la sicurezza a lungo termine dei corticosteroidi topici. effetti negativi temuti a lungo termine, il trattamento di mantenimento con corticosteroidi topici sono atrofia, la formazione di strie, rimbalzo reazioni, infezioni fungine, riattivazione del virus del papilloma umano (HPV) e infezione da virus herpes simplex, o l’assorbimento sistemico.

Female anogenitale LS

A lungo termine di follow-up in 83 donne (con un tempo mediano di follow-up di 4,7 anni) ha confermato un alto tasso di recidive di 84% a quattro anni [79], ma anche con a lungo termine, ULTRAPOTENT, attualità trattamento di mantenimento con corticosteroidi, la tolleranza in questa coorte era eccellente. Sorprendentemente, non sono stati osservati effetti atrofiche.

Diversi studi hanno dimostrato che meno potenti corticosteroidi topici, come mometasone furoato o triamcinolone sono anche efficaci per il trattamento di LS vulvare [80. 81]. Cattaneo et al. [80] trattato 31 donne con LS vulvare biopsia-provata con un regime di applicazione crema mometasone furoato 0,1% una volta al giorno per 4 settimane e poi due volte alla settimana per otto settimane. Dopo 12 settimane di trattamento, tutte le donne hanno avuto un miglioramento significativo negli aspetti lordo della malattia e una drastica riduzione dei sintomi, con quasi tutti i soggetti aventi completa remissione sintomatica. Non sono stati osservati effetti avversi. L’uso di un meno potente corticosteroide topico potrebbe essere più sicuro, in particolare per il trattamento di mantenimento a lungo termine di LS. Per ridurre al minimo l’esposizione corticosteroidi, è la pratica di successo di molte cliniche per abbassare la potenza e la frequenza dei corticosteroidi applicati volta remissione è avvenuta e terapia di mantenimento è necessaria [76. 82].

Nel trattamento di infanzia LS vulvare, un’eccellente risposta ad un potente corticosteroide topico (Betametasone dipropionato 0,05%), senza eventi avversi gravi è stata descritta per la prima in una piccola serie di casi nel 1997 [83]. Altri autori hanno confermato i risultati nelle ragazze in età prepuberale trattati con corticosteroidi topici UltraPotent allo stesso modo senza avere effetti negativi rilevanti [7. 84. 85]. Cooper et al. [55] eseguito uno studio più ampio tra cui 74 ragazze con LS vulvare trattati con potenti o superpotent corticosteroidi topici. Settanta-due per cento è diventato senza sintomi e il 25% ha sperimentato un miglioramento soggettivo, il 22% ha mostrato la completa risoluzione dei segni clinici, e il 67% ha mostrato parziale risoluzione dei segni clinici. Un lungo periodo di follow-up di LS infanzia in 15 ragazze con un follow-up medio di 4,7 anni ha mostrato la migliore risposta terapeutica con un trattamento precoce aggressivo, un alto tasso di recidiva del 60% dopo 1 anno dal primo compensazione, e la necessità per la terapia di mantenimento [86].

Maschio genitale LS

extragenitale LS

Anche se usato regolarmente in questo ambiente, non ci sono studi clinici controllati randomizzati o caso pubblicato serie riferire l’uso di corticosteroidi topici per LS extragenitali.

Topica inibitori della calcineurina

Gli inibitori della calcineurina per uso topico (TCis) pimecrolimus e tacrolimus hanno una significativa attività anti-infiammatoria, effetti immunomodulatori, e un basso potenziale immunosoppressivo sistemica. Parecchi rapporti sostengono l’uso del TCIS nel trattamento di LS anogenitali come sicuri ed efficaci e sottolineano la mancanza di atrophogenicity come un vantaggio rispetto corticosteroidi topici. Tuttavia, l’atrofia in LS come un effetto negativo del trattamento con corticosteroidi topici ha, finora, non chiaramente documentato. La questione della atrophogenicity è difficile dare una risposta, come l’atrofia è parte del processo di LS stesso.

Infine, va tenuto presente che TCIS sono notevolmente più costosi di corticosteroidi topici. Ciò è particolarmente significativo in una malattia con un decorso cronico permanente solito.

Il ruolo del TCIS nel trattamento di disturbi infiammatori della mucosa [98], e in particolare di LS, è stato recentemente rivisto [99]. L’uso di TCis in LS è off-label. Il paziente deve essere informato di questa circostanza prima della prescrizione.

pimecrolimus

Allo stesso tempo, un altro studio prospettico ha valutato l’efficacia, la tollerabilità e la sicurezza di pimecrolimus crema 1% in 16 donne in postmenopausa con istologicamente provata LS vulvare è stata pubblicata [104]. Dopo tre mesi di trattamento, la remissione completa è stata raggiunta nel 69% e la remissione parziale nel 25% dei pazienti e biopsie in otto pazienti ha mostrato che tipiche caratteristiche istologiche di LS erano scomparsi. L’unico effetto negativo è stato un lieve a moderata sensazione al sito di applicazione bruciore durante la prima settimana di trattamento in un terzo delle donne.

Gli effetti di pimecrolimus su p53, Bcl-2, e Ki-67 espressione in LS vulvare sono state studiate in 25 donne con LS attive [105]. Dopo due mesi di trattamento con due volte al giorno pimecrolimus crema 1%, la remissione completa è stata raggiunta nel 76% e la remissione parziale nel 4%. biopsie post-trattamento rivelate diminuita p53 colorazione e un numero e colorazione maggiore intensità dei cheratinociti basali Bcl-2-positivo. Sia la diminuzione della p53 e l’aumento della Bcl-2 fornisce protezione dal maligni warrants progressione lungo periodo di follow-up. La remissione clinica correlata con una marcata riduzione linfociti della pelle vulvare, linfociti T principalmente CD3-negativi e linfociti T citotossici CD8-negativi. Inoltre, il numero di cellule natural killer CD57-negativo era diminuita. Pimecrolimus non ha influenzato le cellule B [106].

Kim et al. [108] ha recentemente aggiunto un caso orale di LS in una bambina di 7 anni, trattati con successo con Pimecrolimus crema 1% due volte al giorno per otto settimane. Dopo il trattamento con corticosteroidi topici insoddisfacente UltraPotent, la lesione ha migliorato entro quattro settimane di trattamento con Pimecrolimus e scomparso dopo 12 settimane.

tacrolimus

Nel primo studio pilota, 16 donne con istologicamente provata LS vulvare sono stati trattati con tacrolimus unguento 0,1% due volte al giorno [113]. Entro la fine di tre mesi, il 12,5% ha raggiunto una risposta completa, e questo è stato mantenuto a 12 mesi. Il cinquanta per cento ha sperimentato un miglioramento parziale e desiderava continuare a tacrolimus. 37.5% erano non-responder. Non c’era alcuna influenza di età, stato menopausale, o la durata dei sintomi in risposta al trattamento. Un terzo ha riportato un transitorio, lieve, sensazione di bruciore locale.

Un secondo studio pilota ha riportato 11 donne con LS vulvare raggiungimento di remissione completa nel 36% e remissione parziale nel 55% dopo 3 mesi di trattamento con tacrolimus unguento 0,1% [114].

Uno studio multicentrico, di fase II ha valutato la sicurezza e l’efficacia di tacrolimus unguento 0,1% per il trattamento di LS [115]. Ottantaquattro pazienti (49 donne, 32 uomini e 3 femmine) di età compresa tra 5 e 85 anni con di lunga data, LS attivi (79 con anogenitale e 5 con la localizzazione extragenitale) sono stati trattati con tacrolimus unguento 0,1% due volte al giorno per 16 settimane. Se ritenuto clinicamente utile, il trattamento è stato continuato fino alla settimana 24. La remissione completa è stata raggiunta nel 43% e la remissione parziale nel 34% dei pazienti. effetti massimi si sono verificati tra le settimane 10 e 24 di terapia. bruciore e prurito transitoria durante i primi giorni di trattamento sono stati gli eventi avversi più comuni, che porta due pazienti a smettere intermittente applicazione tacrolimus e un paziente di ritirarsi dallo studio. Le infezioni come l’herpes genitale e candidosi vulvovaginale ciascuna si è verificato nel 2% dei pazienti. è stata osservata alcuna malignità nel corso di un periodo di follow-up di 18 mesi.

Matsumoto et al. [117] hanno riportato su una bambina di 5 anni con LS vulvare che non rispondono ai corticosteroidi topici lievi. E ‘stata trattata con successo con tacrolimus unguento 0,03% una volta al giorno con remissione completa dopo 14 settimane senza effetti negativi.

Il testosterone topico

Retinoidi topici e sistemici

Anche se i retinoidi topici e sistemici hanno dimostrato di essere utili, non hanno ampiamente accettato nel trattamento del LS vulvare, probabilmente a causa dei loro effetti collaterali ben noti e gravi effetti teratogeni e la necessità di un trattamento a lungo termine in una malattia di solito cronica e recidivante .

Chirurgia

Nelle donne con LS ano-genitali, la chirurgia dovrebbe essere limitata ai pazienti con neoplasia intraepiteliale vulvare associata o malignità o per correggere cicatrici interferire con la normale funzione [54]. La stenosi Introital può portare a difficoltà con la minzione o il rapporto sessuale e può richiedere ampliamento introital. La chirurgia non deve essere eseguita fino a quando l’attività della malattia è cessata.

Fototerapia e terapia fotodinamica

Psoralen più UVA (PUVA) Crema Fotochemioterapia per genitale LS

Bath e perorale PUVA Fotochemioterapia per extragenitale LS

Nel 1997, il primo caso di LS extragenitali trattati con successo con bagno PUVA fotochemioterapia per un periodo di sei settimane è stato descritto [133]. La dose cumulativa UVA era 31.7J / cm 2. La dose singola UVA variava da 0,3 a 2.3J / cm 2. Dopo 24 trattamenti, le lesioni cutanee sono stati quasi del tutto cancellati e prurito era diminuita.

A 10-year-old girl con LS sul tronco è stato trattato con PUVA sistemica con 30 mg per via orale Methoxsalen (0.75 mg / kg) e una dose totale UVA di 61J / cm 2 [134]. Dopo tre mesi di PUVA orale non c’erano nuove lesioni e quelli precedenti risolti completamente o con iperpigmentazione residua.

UVA1

UVB

Un singolo caso di LS extragenitali trattati con successo con banda stretta UVB stato segnalato [138].

Terapia fotodinamica

Prognosi

In uno studio di coorte descrittiva con un follow-up medio di 66 mesi, 327 pazienti (74 ragazze e 253 donne) con LS vulvare sono stati trattati con corticosteroidi topici [54]. I segni clinici migliorati in quasi tutti i pazienti, ma solo il 22% delle ragazze e il 23% delle donne hanno mostrato una completa risoluzione dei segni clinici con ritorno alla normalità struttura della pelle e colore [54]. Il concetto che LS prepuberale risolve durante la pubertà non sembra essere vero nella maggior parte dei pazienti. Settantacinque per cento delle ragazze che sviluppano LS prima della pubertà continuerà a richiedere la terapia di mantenimento dopo il menarca [52. 53].

Vi è un rischio significativo per le donne con LS vulvare per sviluppare cicatrici con la perdita di architettura della vulva e della funzione normale. Cooper et al. [55] hanno mostrato nel loro studio di 327 donne che un ritardo nella diagnosi di 2 anni o meno è stata associata con meno cicatrici al momento della diagnosi. In un secondo studio a lungo termine (in media 6,2 anni di follow-up), gli autori hanno confrontato i dati di 84 donne completamente compatibile con 45 donne in parte compatibili con LS vulvare [82]. Novantotto per cento dei pazienti pienamente conformi raggiunto il completo controllo dei sintomi, tra cui la capacità di riprendere l’attività sessuale senza dolore. Nessuno ha avuto progressione della malattia. Nei pazienti parzialmente conformi, solo il 75% ha raggiunto il controllo dei sintomi completo e il 35% la progressione della malattia con esperienza con cicatrici e fusion.

Un sondaggio di uomini con LS genitali con una lunghezza media del follow-up di 15,2 mesi ha mostrato che il 59% dei 185 uomini trattati medicalmente con topica propionato clobetasolo insieme a misure di adiuvanti, come la rigorosa evitare il contatto con il sapone e nelle urine, e idratazione, è diventato sintomo libera [33]. Se la gestione medica convenzionale massimale aveva fallito, con dispareunia persistente o eruzioni cutanee, carcinoma del pene in situ, e disfunzione urologica, è stato consigliato quindi la circoncisione. Nel 76% dei casi la circoncisione era curativo; Il 24% del totale circoncisi casi previsti in corso di terapia medica, nonostante la circoncisione [33].

Un 89-year-old donna con lunga data anogenital lichen sclerosus. Ha sviluppato una ditta lesione nodulare alla palpazione sul lato sinistro della vulva. La biopsia ha confermato un carcinoma invasivo

E non è garantito se il trattamento medico di LS può prevenire l’evoluzione di malignità. Tuttavia, gli studi di follow-up esistenti a lungo termine suggeriscono che la diagnosi precoce e il trattamento precoce con una buona compliance potrebbero non solo una minore incidenza di tumori maligni, ma anche prevenire le cicatrici [54. 81].

Conclusione

L’eziologia della LS è ancora sconosciuta. Ci sono prove a sostegno di una eziologia autoimmune in pazienti geneticamente predisposti. I pazienti con LS ed i loro parenti hanno più frequentemente si verificano, malattie autoimmuni legate all’alimentazione e anticorpi autoimmuni rispetto ai controlli. Malattie della tiroide, alopecia areata, la vitiligine, e l’anemia perniciosa devono essere considerati in un paziente con diagnosi di LS. La rilevazione di autoanticorpi a ECM1 e ai componenti BMZ suggerisce che l’autoimmunità di questi componenti potrebbe contribuire alla patogenesi di LS. Tuttavia, quegli anticorpi piuttosto che essere causale e coinvolte nel procedimento, potrebbero essere il risultato di un danno alla BMZ, e contribuire alla progressione della malattia. Un eziologia infettiva è stato proposto, ma non potrebbe mai essere definitivamente confermata. Il ruolo di B. burgdorferi è ancora poco chiaro. influenze ormonali non sembrano giocare un ruolo importante.

LS possono portare a cicatrici e la distruzione dell’architettura genitale normale. In un’alta percentuale di donne e uomini colpiti, LS le cause della disfunzione sessuale.

La diagnosi di LS è solitamente clinica. In casi clinicamente poco chiari, è necessario un esame istologico. Anche se classici reperti istologici confermeranno la diagnosi, un esame istologico non specifico non esclude LS. La correlazione clinico-patologica è fondamentale. I pazienti sotto follow-up avranno bisogno di una biopsia nel caso di un’area persistente ipercheratosi, erosione o eritema, o verrucosa o lesione nodulare, nel caso di qualsiasi area resistente al trattamento adeguato, nel caso di pigmentazione chiaro, e se una terapia di seconda linea sta per essere introdotto.

retinoidi sistemici sono stati utilizzati in passato con notevole successo in gravi LS vulvare, ma in donne in età fertile rischio teratogeno limita il loro uso.

La chirurgia dovrebbe essere limitata ai pazienti con neoplasia maligna associata o per i pazienti che hanno bisogno di correzione della vista funzionale limitare, cicatrici processi.

Fototerapia e PDT sono possibili terapie terza linea in casi resistenti ai trattamenti di cui sopra.

Genitale LS è associata a cicatrici e un aumentato rischio di vulva e del pene SCC. A lungo termine di follow-up e trattamento soppressivo corso sono obbligatori.

Ringraziamenti

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